Doporučení pro rakovinu žaludku

(abstraktní překlad z angličtiny)

Zkratky:

AC (adenokarcinom) - adenokarcinom;
HDGC (dědičný difuzní karcinom žaludku) - dědičný difuzní karcinom žaludku;
GAPPS (adenokarcinom žaludku a proximální polypóza žaludku) - adenokarcinom žaludku a proximální polypóza žaludku;
GIST (gastrointestinální stromální tumory) - gastrointestinální stromální tumory;
EUS (endoskopický ultrazvuk) - endoskopický ultrazvuk;
(PET) -CT (pozitronová emisní tomografie - CT) - pozitronová emisní tomografie (PET) –KT;
EMR (endoskopická resekce sliznice) - endoskopická resekce v sliznici;
ESD (endoskopická submukózní disekce) - endoskopická submukózní disekce;
ECF chemoterapie - ECF-chemoterapie [epirubicin, cisplatina a fluorouracil];
ECX chemoterapie - ECX - chemoterapie (epirubicin, cisplatina, kapecitabin);
EOX chemoterapie - EOX - chemoterapie (epirubicin, oxaliplatina, kapecitabin);
EOF chemoterapie - chemoterapie (epirubicin, oxaliplatina, fluorouracil);
FLOT chemoterapie - FLOT režim (fluorouracil, kalciumfolinát, oxaliplatina, docetaxel);
CRT (pooperační chemoradioterapie) - pooperační chemoradiační terapie;
RT (pooperační radioterapie) - pooperační radioterapie;
DFS (přežití bez onemocnění) - přežití bez onemocnění;
PFS (přežití bez progrese) - přežití bez progrese;
HR (poměr rizika) - poměr rizika;
CI (interval spolehlivosti) - interval spolehlivosti;
PS (stav výkonnosti) - celkový stav pacienta;
MSI (mikrosatelitní nestabilita) - nestabilita mikrosatelitů;
CIN (chromozomální nestabilita) - nestabilita chromozomů;
IHC (imunohistochemie) - imunohistochemie;
ISH (in situ hybridizace) je in situ hybridizační metoda;
LOE (úroveň důkazu) - úroveň důkazu;
GOR (stupeň doporučení) - doporučení pro klasifikaci;
HIPEC (hypertermická intraperitoneální chemoterapie) - hypertermická intraperitoneální chemoterapie

Morbidita a epidemiologie
V roce 2012 bylo na celém světě diagnostikováno téměř jeden milion (951 600) nových případů rakoviny žaludku, což mělo za následek

723 100 úmrtí [1]. Z nich

140 000 případů a

V Evropě bylo zaznamenáno 107 000 úmrtí [2]. Rakovina žaludku vykazuje významné globální rozdíly v prevalenci. Nejvyšší míry jsou ve východní Asii, východní Evropě a Jižní Americe, s nižšími sazbami v Severní Americe a západní Evropě. V posledních 60 letech byl v západní Evropě a Severní Americe pozorován postupný pokles výskytu rakoviny žaludku a v posledních letech došlo také k poklesu v zemích s vysokou prevalencí. Tyto epidemiologické trendy se liší od relativního výskytu nádorů gastroezofageálního přechodu, které jsou popsány v samostatné příručce. Mezi rizikové faktory karcinomu žaludku patří mužské pohlaví (incidence je dvojnásobně vyšší), infekce Helicobacter pylori, užívání tabáku, atrofická gastritida, částečná gastrektomie a Menetriaova choroba [3]. Regionální rozdíly v rizikových faktorech rakoviny žaludku ovlivňují nejběžnější anatomické podtypy onemocnění. Distální nebo anální karcinom žaludku, který je spojován s infekcí H. Pylori, konzumací alkoholu, dietou s vysokým obsahem soli, zpracovaným masem a nízkým příjmem ovoce a zeleniny, je běžnější ve východní Asii. Nádory proximálního žaludku (kardie) jsou spojeny s obezitou a nádory gastroezofageálního přechodu jsou spojeny s Barrettovým refluxem a jícnem a jsou častější v zemích mimo Asii [4]. Rakovina žaludku demonstruje „rodinnou akumulaci“

10% případů, a dědičná genetická predispozice se nachází v malém počtu případů (

1% - 3%). Mezi tyto klinicky významné syndromy patří: dědičný polypusózní kolorektální karcinom, familiární adenomatózní karcinom tlustého střeva, dědičný difuzní karcinom žaludku (HDGC), adenokarcinom žaludku a proximální žaludeční polypóza (GAPPS), Peutz Jegherův syndrom [5, 6]. Pokud existuje podezření na rodinnou anamnézu nádoru, například HDGC, doporučuje se doporučení ke genetickému vyšetření (na základě mezinárodních klinických doporučení) [V, B] [7].

Diagnostická a patologická doporučení:
Diagnóza musí být provedena na základě výsledků gastroskopické nebo chirurgické biopsie testované zkušeným patologem a histologická odpověď musí splňovat kritéria WHO [IV, C]. U pacientů v asijských zemích je rakovina žaludku často diagnostikována dříve než v asijských zemích. V Japonsku a Koreji, kde je výskyt rakoviny žaludku mnohem vyšší než v západních zemích, je screening rakoviny žaludku rutinním postupem. U pacientů se vyvinou hlavní příznaky, které mohou vést k podezření na rakovinu žaludku: obvykle zahrnují ztrátu hmotnosti, dysfagii, dyspepsii, zvracení, časnou sytost a / nebo anémii z nedostatku železa. Devadesát procent karcinomů žaludku jsou adenokarcinomy (AC) a podle histologických projevů se dělí na typy: difuzní typ (nediferencovaný) a střevní typ (dobře diferencovaný) (Lorenova klasifikace). Nedávné rozsáhlé studie molekulárních subtypů identifikovaly čtyři podtypy karcinomu žaludku na úrovni genomu, transkripce a proteomiky. Tyto subtypy však ještě nemají významný vliv na léčebné režimy [8]. Tyto návody pro klinickou praxi se nevztahují na vzácnější onemocnění žaludku, jako jsou gastrointestinální stromální tumory (GIST), lymfomy a neuroendokrinní tumory. Pokud je podezření na diagnózu karcinomu žaludku, měla by být provedena na základě gastroskopie nebo chirurgické biopsie, která byla testována zkušeným patologem a histologie by měla splňovat kritéria WHO [IV, C].

Posouzení rizik a rizik
Doporučení: Počáteční staging a posouzení rizika by měly zahrnovat fyzikální vyšetření, podrobný krevní obraz, testy funkce jater a ledvin, endoskopii a počítačovou tomografii (CT) hrudníku, břišní dutinu pánevních orgánů s vylepšením kontrastu (tabulka 1) [V, A]. Laparoskopie se doporučuje u pacientů s resekovatelným karcinomem žaludku [III, B]. Plánování multidisciplinární léčby až do konečného schválení povinné terapie [IV, C].
Pečlivý přístup k procesu stagingu nádoru je nezbytný pro zajištění správného výběru pacientů pro léčbu. Doporučené studie v počátečních fázích jsou podrobně popsány v tabulce 1.
Identifikace maligních lymfatických uzlin na CT: následující příznaky se často objevují v maligních lymfatických uzlinách na CT: 1) Průměr krátké osy je 6-8 mm v perigastrických lymfatických uzlinách; 2) jasně zaoblené; 3) přítomnost centrální nekrózy a 4) heterogenní nebo jasné kontrastní [9-11]. Citlivost CT na detekci a hodnocení lymfatických uzlin se však může lišit (62,5% - 91,9% při systematickém přehledu) a neexistuje globální konsenzus ohledně specifických diagnostických kritérií [12]. Endoskopický ultrazvuk (EUS) pomáhá určit proximální a distální část tumoru a poskytuje další hodnocení stadia T a N. Nicméně, to je méně užitečné pro antrální nádory [III, B]. EUS je přesnější než CT při diagnostice maligních lymfatických uzlin: mezi vzorky související s maligními neoplazmy v EUS patří hypoechogenita, kulatý tvar, hladká, odlišná barva a velikost> 1 cm [13, 14]. Pozitronová emisní tomografie s počítačovou tomografií (PET - CT) může zlepšit staging identifikací zúčastněných lymfatických uzlin nebo metastatických ložisek. PET však nemusí být informativní u pacientů s mucinózními nebo difúzními tumory [III, B]. Laparoskopie ± peritoneální promytí za účelem detekce maligních buněk se doporučuje ve všech stadiích karcinomu žaludku IB-III, které jsou považovány za potenciálně resekovatelné, aby se vyloučily radiologicky skryté metastázy. Fáze TNM by měla být registrována podle posledního vydání Průvodce americkým společným výborem pro rakovinu (AJCC) / Union for International Cancer Control (UICC) a pokyny pro inscenaci [17, 18].

Plánování terapie
Plánování multidisciplinární léčby před provedením jakéhokoli rozhodnutí o léčbě je povinné. Klíčovými členy multidisciplinárního týmu by měli být chirurgové, lékařští a radiační onkologové, radiologové a patologové, stejně jako další lékaři s potřebnými úzkými specializacemi [IV, C].

Řízení lokálních / lokoregionálních onemocnění
Doporučení: Endoskopická resekce je vhodná pro specifický vzorek velmi časných nádorů [III, B]. U karcinomu žaludku stadia IB-III je indikována radikální gastrektomie a u těchto pacientů je doporučena perioperační terapie [I, A]. Pacienti z lékařského hlediska by měli podstoupit resekci D2 ve velkých chirurgických centrech [I, B].

Chirurgická léčba
Chirurgická resekce karcinomu žaludku, zejména v raných stadiích, je potenciálně terapeutická. Většina pacientů se však po resekci opakuje, takže kombinovaná léčba je standardní pro ≥ stádium IB onemocnění. Stupeň resekce je stanoven ve fázi předoperačního vyšetření. Endoskopická resekce může být provedena pro velmi časnou rakovinu žaludku (T1a), pokud je nádor jasně omezen na sliznici, dobře diferencovanou, <2 cm a ulceruje [III, B]. Riziko vzniku metastatických lézí lymfatické uzliny v této skupině je téměř nulové. Jsou prováděny dvě formy endoskopické resekce:
1) Endoskopická resekce uvnitř sliznice (EMR) je přijatelná pro léze menší než 10–15 mm s velmi nízkou pravděpodobností výrazné histologie (Paris 0-IIa) [19].
2) Vedení Evropské společnosti pro gastrointestinální endoskopii však doporučuje endoskopickou submukózní disekci (ESD) jako metodu volby většiny povrchových neoplastických lézí žaludku [IV, B] [19].
T1 tumory, které nesplňují výše uvedená kritéria pro endoskopickou resekci, vyžadují chirurgický zákrok, i když méně rozsáhlý než jiné karcinomy žaludku (viz níže). Disekce lymfatických uzlin u T1 nádorů může být omezena na perigastrické lymfatické uzliny a zahrnuje lokální N2 uzly (D1 +, se změnou ve skupinách uzlin, které byly podrobeny pitvě podle místa rakoviny). Mapování signálních lymfatických uzlin může tyto přístupy dále modifikovat. Pro stadium IB-III karcinomu žaludku je indikována radikální gastrektomie. Intermediární resekce žaludku může být provedena, pokud je možno dosáhnout mezi nádorem a gastroezofageálním uzlem makroskopického proximálního okraje 5 cm. Pro difuzní tumory se doporučuje okraj až 8 cm, jinak je indikována kompletní gastrektomie [III, A]. U těchto pacientů se doporučuje perioperační léčba. Široce se diskutoval rozsah nodulární disekce doprovázející radikální gastrektomii. Resekce D1 zahrnuje odstranění perigastrických lymfatických uzlin a D2 zahrnuje odstranění perigastrických lymfatických uzlin plus resekci podél levé žaludeční, běžné jaterní a splenické tepny a celiakie [20]. Současná klasifikace UICC / AJCC TNM (sedmé vydání) doporučuje excizi nejméně 15 lymfatických uzlin, aby se zajistilo spolehlivé staging onemocnění. V asijských zemích zkušenosti z pozorování a randomizovaných studií ukazují, že disekce D2 vede k vynikajícím výsledkům ve srovnání s resekcí D1 [II, B]. V západních zemích holandský [21], MRC [22] a italský [23] neprokázaly žádný přínos v míře přežití pro resekci D2, i když italština navrhla tendenci ke zlepšení přežití v závislosti na stadiu onemocnění u pacientů s T2-T4 léčených resekcí D2 [23].
Dlouhodobé (15 leté) pozorování v nizozemské studii prokázalo nižší míru regionální recidivy a mortality z karcinomu žaludku s resekcí D2. To však bylo mírně kompenzováno zvýšením pooperační úmrtnosti a výskytem pooperačních komplikací [24]. Nedávný přehled kvality pitvy lymfatických uzlin ve stejné studii naznačuje, že nesoulad s pokyny a standardy v resekční skupině D2 může značně ovlivnit významný rozdíl v přežití mezi randomizovanými skupinami. To bylo potvrzeno i v italské studii [23]. Podle konsensu by v západních zemích, tzv. „Relevantní“ na výše uvedená kritéria, měli být pacienti operováni pomocí disekce D2, která je prováděna ve specializovaných centrech s velkým množstvím chirurgických výkonů a pooperační péče [I, B] [25-27]. Výsledkem je, že intraoperační komplikace a mortalita jsou standardizovány na 15% a 3,0% [23, 28].
Pojem „zlepšené zotavení“ zahrnuje všechny aspekty optimální perioperační péče o pacienta podstupujícího gastrektomii. Doporučení jsou uvedena v pokynech pro příslušnou společnost po skončení operace (ERAS®) v této oblasti [29].
Laparoskopická chirurgie má potenciální přínos v redukci pooperačních komplikací a zkrácení doby zotavení. Ačkoli existovaly obavy z možnosti snížit počet uzlů shromážděných pro studii s laparoskopickým přístupem, nedávná metaanalýza ukazuje, že množství získaných histologických materiálů lymfatických uzlin je srovnatelné pro oba přístupy [30]. Laparoskopická chirurgie se stává jednou z doporučených možností pro pacienty s časným karcinomem žaludku. Dosud však není jasné, zda laparoskopická chirurgie může dosáhnout stejných výsledků jako otevřená operace pro rakovinu žaludku, která vyžaduje lymfadenektomii D2. Je možné, že vzhledem k tomu, že se vyvíjejí metody pro předpovídání poškození lymfatických uzlin, pacienti s negativními lymfatickými uzlinami by měli pracovat laparoskopicky, zatímco pacienti s předvídatelnými pozitivními lymfatickými uzlinami budou potřebovat otevřenou operaci.

Perioperační chemoterapie
Doporučení: Perioperační (pre- a postoperační) chemoterapie s kombinací platiny / fluoropyrimidinu se doporučuje u pacientů s resekovatelným karcinomem žaludku ve stadiu ≥ IB [I, A].
Studie UK MRC MAGIC prokázala zlepšení 5letého přežití z 23% na 36% u pacientů s resekovatelným karcinomem žaludku II. A III. Stupně, kterým bylo podáno šest cyklů (tři předoperační a tři pooperační) perioperační ECF chemoterapie [epirubicin, cisplatina a 5- fluorouracil (fluorouracil)] ve srovnání se samotným chirurgickým zákrokem [33]. Následná francouzská studie uvádí podobné výsledky za použití 28denního režimu perperperační cisplatiny a fluorouracilu [34]. Ve studii MAGIC se zúčastnili převážně pacienti s rakovinou žaludku, zatímco ve francouzské studii byla většina pacientů s nádory proximálního žaludku. Perioperační léčba tedy může být považována za založenou na obou sub-nádorech. Studie EORTC, ve které byli pacienti náhodně rozděleni na chirurgickou léčbu plus nebo mínus dva týdny cisplatiny (50 mg / m 2) a fluorouracilu podle de Gramonovy metody, také prokázala zvýšení počtu resekcí R0 u pacientů, kteří podstoupili chemoterapii, ale byla předčasně ukončena v důsledku nedostatek pacientů, a proto neodhalil statisticky významné zlepšení míry přežití [35]. Perioperační chemoterapie je tak široce používána jako standard léčby v mnoha částech Evropy [I, A]. Vzhledem k tomu, že kapecitabin eliminuje potřebu trvalého centrálního žilního přístupu a není horší než u fluorouracilu u běžných rakovin [36], během perioperační terapie lze navrhnout režimy obsahující kapecitabin (jako ECX: epirubicin, cisplatina, kapecitabin, na rozdíl od ECF). ) [IV, C]. Také mohou být uvažovány další dublety nebo dublety platina / fluoropyrimidin. Oxaliplatina může nahradit cisplatinu [jako EOX (epirubicin, oxaliplatina, kapecitabin)], v případě metastatického poškození [36] není horší než ECX. Vliv intenzifikace dávky (například s taxany) na perioperační chemoterapii karcinomu žaludku zůstává nejasný. U pacientů s přechodným jícnovým a gastroezofageálním přechodem vedla zvýšená předoperační chemoterapie ze dvou cyklů cisplatiny a kapecitabinu (CX) ke čtyřem cyklům ECX ke zlepšení četnosti patologických odpovědí (sekundární koncový bod), což však nevedlo ke zlepšení celkového přežití (OS) [37]. ]. Studie německé výzkumné skupiny AIO, která studuje perioperační režim FLOT (fluorouracil, kalciumfolinát, oxaliplatina, docetaxel) ve srovnání s ECF / X, ukázala vyšší míru patologické odpovědi na režim FLOT (15,6% vs. 5,8%). Tyto korelace s výsledky přežití se však očekávají [38]. Na základě těchto studií může být obezřetné použít jakýkoliv dublet nebo triplet fluoropyrimidin-platiny před operací, ačkoli nejpřesvědčivější důkaz je k dispozici pro kombinace cisplatina / fluorouracil-epirubicin. Doporučená doba léčby je 2-3 měsíce. V současné době neexistuje žádný důkaz, který by podporoval použití perioperační terapie trastuzumabem nebo jakýmkoli jiným biologickým cílovým činidlem, včetně antiangiogenních sloučenin.

Adjuvantní terapie
Doporučení: Pacienti s karcinomem žaludku ve stadiu ≥IB, kteří podstoupili operaci bez předepisování předoperační chemoterapie (například z důvodu nedostatečného pochopení rozsahu chirurgického zákroku před rozhodnutím o komplexní léčbě), se doporučuje CRT nebo adjuvantní chemoterapie [I, A]. U pacientů podstupujících předoperační chemoterapii nemá přídavek pooperační radioterapie (RT) žádnou další výhodu.

Chemoterapie.
Studie ze Severní Ameriky Intergroup-0116 prokázala, že adjuvantní léčba fluorouracilem / kalciumfolinátem (Q28) a tradičně frakcionovanou RT (45 Gy ve 25 frakcích) vedla ke zlepšení OS v porovnání s pouze chirurgickým zákrokem (50% tříleté přežití u pacientů, kteří dostávali CRT oproti 41% ve skupině s chirurgickou léčbou [39]). Po 10 letech sledování je zlepšení v OS stále významné [I, A] [40]. Tento léčebný přístup je tedy v současné době považován za standardní léčbu ve Spojených státech, ačkoli v Evropě nebyl široce používán kvůli obavám z potenciálních pozdních toxických účinků a kvality operace v rámci studie. Navíc> 50% pacientů podstoupilo nedostatečnou (méně D1) lymfadenektomii, což naznačuje, že pooperační CRT může (hlavně) kompenzovat suboptimální operaci [II, B]. To potvrzují retrospektivní holandská data D1D2, která prokazují, že CRT snižuje výskyt lokálních recidiv po resekci D1, ale neprospívá pacientům, kteří podstoupili resekci D2 [41]. Jiné randomizované a nerandomizované údaje však naznačují potenciální přínos pooperační CRT i po optimální resekci D2 [I, B] [42-45], což je předmětem probíhajících randomizovaných studií. Co se týče pacientů, kteří podstoupili mikroskopickou neúplnou resekci, retrospektivní srovnání holandské studie D1D2 prokázalo významné zlepšení OS a snížení výskytu lokálních recidiv pomocí CRT po resekci R1, což bylo potvrzeno další retrospektivní sérií [IV, B] [41, 46]. V moderních pooperačních režimech CRT je vhodnější předepsat RT jako souběžný režim chemoterapie na bázi fluoropyrimidinu (v celkové dávce 45 Gy v 25 frakcích 1,8 Gy, 5 frakcí týdně s využitím metody RT modulované intenzitou) [IV, A] [47]. Klinický cílový objem zahrnuje vrstvu žaludku (se zbytkem žaludku, když je přítomen), anastomózy a drenážní regionální lymfatické uzliny [I, B] [44, 45].

Adjuvantní chemoterapie.
Studie ACTS-GC, která hodnotila adjuvantní chemoterapii S-1 po resekci D2 u asijských pacientů, prokázala zlepšení OS u pacientů, kteří dostávali adjuvantní chemoterapii [I, A] [48, 49]. Ve studii CLASSIC byl hodnocen dublet kapecitabin-oxaliplatina v podobné populaci, což bylo spojeno s významně zlepšeným přežitím a přežitím bez onemocnění (DFS) [50, 51] ve srovnání s chirurgickým zákrokem. Žádný z následujících výsledků: S1-paclitaxel, tegafur a uracil (UFT) -paklitaxel nebo pouze UFT nevykazovaly ve dvou randomizovaných studiích lepší výsledky (DFS jako primární koncový bod) ve srovnání s monoterapií S1 [52]. Historicky největší přínos byl s adjuvantní chemoterapií v asijských studiích a získání adjuvantní chemoterapie v Evropě u pacientů s resekovaným karcinomem žaludku zůstává omezené z důvodu zjevného nedostatku klinického přínosu a rutinního použití perioperační chemoterapie. Velká individuální metaanalýza adjuvantní chemoterapie karcinomu žaludku o 6% však potvrdila absolutní přínos pro chemoterapii na bázi fluorouracilu ve srovnání s chirurgickou léčbou [poměr rizika (HR) 0,82, 95% interval spolehlivosti (CI) 0,76-0,90; P 3 měsíce po první chemoterapii může být vhodné zvážit opakovaný průběh léčby se stejnou kombinací léčiv jako další možnost léčby [IV, C] [79]. U pacientů se symptomatickým, lokálně častým nebo recidivujícím onemocněním je hypofrakcionovaná RT účinná a dobře tolerovaná léčba, která může snížit pravděpodobnost krvácení, obstrukčních symptomů nebo bolesti [III, B] [80]. Možnosti léčby mohou být používány konzistentně ve druhé a třetí linii, ale neexistuje jednoznačný důkaz zjevné účinnosti nad rámec léčby druhé linie.

Personalizovaná medicína a cílená terapie
Doporučení: Trastuzumab se doporučuje v kombinaci s chemoterapií na bázi platiny a fluoropyrimidinu u pacientů s HER2-pozitivním běžným karcinomem žaludku [I, A].
Bylo prokázáno, že karcinom žaludku je charakterizován vysokou molekulární heterogenitou a může být způsoben řadou různých genetických a epigenetických anomálií. Čtyři podtypy karcinomu žaludku byly nedávno popsány v Atlasu genomu rakoviny: Epstein Barrův virus, nestabilita mikrosatelitů (MSI), geneticky stabilní nádory a chromozomálně nestabilní (CIN) subtypy [8]. Každý podtyp je „obohacen“ se specifickými molekulárními abnormalitami, s určitým překrytím. Zvláště změny v počtu kopií v onkogenech klíčových receptorových tyrosinkináz, jako je HER2, EGFR, FGFR2 a MET, jsou charakteristické pro CIN subtyp. Tyto výsledky mají potenciálně významné terapeutické důsledky, protože onkologové se snaží cílit na klíčovou patogenezi nádoru u každého pacienta. U HER2-pozitivního karcinomu žaludku (10–15% případů) studie III. Fáze studie ToGA prokázala klinicky a statisticky významné zlepšení četnosti odpovědí, PFS a OS s kombinací trastuzumabu s cisplatinou / fluoropyrimidinovým dubletem (medián OS 13,8 vs. 11,1 měsíce, HR 0,74, 95% CI 0,60-0,91, P = 0,0048) [I, A] [81]. Výhody trastuzumabu byly ještě výraznější v podskupině s HER2-pozitivními nádory s imunohistochemickými (IHC) 2+ / FISH + nebo IHC 3+ nádory. U těchto pacientů se medián OS zlepšil z 11,8 na 16,0 měsíců (HR 0,65, 95% CI 0,51-0,83). Podle studie ToGA byl přípravek Trastuzumab v Evropě registrován pro použití u HER2-pozitivních onemocnění (IHC3 + nebo 2+ / FISH +) v kombinaci s kapecitabinem nebo fluorouracilem a cisplatinou. Tento režim nyní představuje standardní léčbu pro tyto pacienty [I, A]. V posledních randomizovaných studiích fáze III zaměřených na EGFR a MET-HGF však v OS nebyly žádné demonstrativní zlepšení v léčbě anti-EGFR a anti-MET / HGF léčby [82-85]. Naproti tomu nové údaje ze studií rané fáze naznačují, že použití imunoterapie, jako jsou inhibitory PD-1 pembrolizumab a nivolumab, může u některých pacientů s pokročilým karcinomem žaludku vést k dlouhodobé remisi [86, 87]. Interakce mezi imunoterapeutickými činidly a dalšími známými biomarkery pro rakovinu žaludku, jako je MSI, vyžaduje další studium. Tabulka synopse personalizovaného léku je uvedena v tabulce 2.

Zvláštní situace
Metastasektomie
Obecně, pacienti s metastatickým karcinomem žaludku nejsou resekováni. Nekontrolované případy ukázaly prodloužení míry přežití u vybraných pacientů, kteří podstoupili metastazoktomii jater a plic a chirurgické odstranění nádorů Krukenberg [V, C] [88-90]. Randomizovaná studie REGATTA zjistila (v populaci asijských pacientů), že gastrektomie u pacientů s omezenými metastatickými lézemi nezlepšuje přežití [I, A] [91]. Dokud nebudou předloženy další důkazy, měla by být gastrektomie a metastazektomie považována za experimentální u pacientů s karcinomem žaludku.

Peritoneální metastázy
Několik malých randomizovaných studií v populaci asijských pacientů prokázalo významné zlepšení míry přežití adjuvantní hypertermické intraperitoneální chemoterapie (HIPEC) u pacientů s vysokým rizikem recidivujícího karcinomu žaludku. Tyto výsledky však nebyly potvrzeny v populaci ne-asijských pacientů [92, 93]. U pacientů s pokročilými peritoneálními metastázami existují údaje z randomizovaných studií v Asii, které podporují použití cytoreduktivní chirurgie plus HIPEC u vybraných pacientů [94]. Údaje pro randomizované pacienty však nestačí. Sériová francouzská studie prokázala střední míru přežití v chirurgii plus HIPEC v 9,2 měsících, s 5letou mírou přežití 13% pro všechny pacienty a 23% pro ty, kteří měli kompletní cytoreduktivní operaci [IV, C] [95]. V současné době tento přístup nelze doporučit mimo rámec klinických studií.

Rakovina signálních kruhových buněk
Adenokarcinom s prstencovou buňkou je vždy spojován se špatnou prognózou. Retrospektivní případové řady naznačují, že tento podtyp karcinomu žaludku může být méně citlivý na chemoterapii a CRT [IV] [96, 97]. Důkazy však nestačí k tomu, aby v této kategorii pacientů předepisovaly standardní chemoterapii nebo chirurgické postupy.

Pozorování, dlouhodobé komplikace a přežití
V případech resekovatelného karcinomu žaludku způsobuje složitost léčby často symptomy, které nepříznivě ovlivňují kvalitu života. Pravidelné pozorování umožňuje studovat a léčit symptomy, poskytovat psychologickou podporu a usnadnit včasnou detekci relapsů, ačkoli neexistuje důkaz, že by to zlepšilo přežití [III, B] [98, 99]. Následné pozorování musí být přizpůsobeno specifickému pacientovi a stadiu onemocnění [V, B] [100]. Dietní podpora se doporučuje pacientům ve stadiích radikální nebo paliativní léčby, s ohledem na vitaminové a minerální nedostatky [V, B] [101, 102]. Co se týče pokročilé rakoviny, identifikace pacientů pro chemoterapii druhé linie a klinické studie vyžaduje pravidelné sledování identifikace symptomů progrese onemocnění až do významného klinického zhoršení [IV, B]. Je-li podezření na relaps / progresi onemocnění, je nutné studovat klinickou anamnézu pacienta, provést fyzikální vyšetření a vydat doporučení k vyšetření krve. Radiační studie by měly být provedeny u pacientů, kteří jsou kandidáty na další chemoterapii nebo RT [IV, B]. Agresivní povaha karcinomu žaludku a historicky slabé výsledky i v případech operabilního karcinomu znamená, že koncept přežití se teprve začíná rozvíjet. Dlouhodobé účinky, pozdní účinky terapie a psychosociální účinky léčby byly dosud nedostatečně pochopeny.

6 Doporučení pro prevenci rakoviny žaludku

Jedním z nejčastějších a nebezpečných typů rakoviny je rakovina žaludku, která se vyskytuje u mužů a žen, kteří překročili čtyřicátý milník. Jeho složitost spočívá v tom, že se necítí bezprostředně, proto je diagnostikována ve stadiu tvorby metastáz. V této době je léčba prakticky zbytečná a nemůže zaručit hojení nejméně 50%.

Tato skutečnost je jednoznačně potvrzena statistikou pětiletého přežití, z čehož vyplývá, že po 5letém „hraničním“ období zůstává naživu asi 20% pacientů, kteří se obrátili na onkology.

Ale prevence rakoviny žaludku snižuje pravděpodobnost a vývoj této choroby téměř o 40%!

Video z programu Helen Malysheva Zdraví, o potravinách z prevence rakoviny žaludku.

Obecná doporučení

1 Zavést čerstvou zeleninu a ovoce do denní krmné dávky, stejně jako celozrnné obiloviny, které by se měly stát jeho základem. Takže odborníci radí jíst nejméně pětkrát denně, jíst nízkokalorické potraviny rostlinného původu.

2 Zapomeňte na existenci příliš slaných, uzených, kořeněných, nakládaných, smažených a příliš mastných potravin.

3 Minimalizujte konzumaci alkoholu (zejména vysoce kvalitní).

4 Vede bohatý, aktivní životní styl, který zahrnuje hodiny ve fitness centru nebo jogging v dopoledních hodinách, plavání a dlouhou zábavu na čerstvém vzduchu.

5 Pokud je to možné, omezte svůj pobyt na životní prostředí a navíc na znečištěné životní prostředí.

6 Přestat používat nepřirozené produkty „zatížené“ chemickými hnojivy na bázi dusitanů a dusičnanů, jakož i GMO.

Rakovina žaludku ne vždy vede k podvýživě. Různé choroby gastrointestinálního traktu se mohou stát „provokatéry“ - perniciózní anémie, helikobakterióza, chronická atrofická gastritida, dvanáctníkový vřed, polypy a žaludeční vřed.

Proto je nutné nejen neustále sledovat historii těchto nemocí, snažit se vyhnout akutním útokům, ale také přijmout opatření k jejich vyléčení. Také prevence může být nazývána snížením dávek léčiv užívaných v přítomnosti jakéhokoli chronického onemocnění.

Další rizikovou skupinou jsou obézní lidé. Měly by se snažit o normální parametry a nadále udržovat optimální tělesnou hmotnost. To je snadné, pokud si zachováte správnou rovnováhu mezi spotřebovanými a přijatými kaloriemi.

Kouření také zvyšuje riziko vzniku rakoviny (cigaretový kouř ovlivňuje proximální žaludek). Proto musíte nejen přestat kouřit sami, ale také se snažit vyhnout místům, kde se kuřáci hromadí („kuřácké pokoje“ v kanceláři a na schodišti domu, sály v kuřácké kavárně atd.), Aby nedocházelo k dýchání produktů spalování a kouření jejich cigaret.

Lékařské vyšetření

Prevence rakoviny žaludku by byla neúplná, kdybychom ze seznamu vyloučili provádění pravidelných komplexních vyšetření, jejichž účelem je diagnostikovat stav trávicích orgánů a odhalit případnou rakovinu v nejranějším stadiu.

Tyto průzkumy v Rusku ještě nejsou provedeny, specializují se na kliniky v Izraeli, USA, Německu, Kanadě a Jižní Koreji. Průzkum zahrnuje:

• dodávání testů pro stanovení řady onkologických markerů;
• gastroskopii;
• kolonoskopie;
• fibrogastroduodenoskopie;
• biopsie (pouze pokud zjistíte nějaké nádory);
• podrobné konzultace s onkologem. Zpracuje výsledky výzkumu, učiní rozhodnutí a předepíše léčbu, kterou musí pacient s Ruskem nutně souhlasit v Rusku.

Ale zejména pro někoho, kdo vede sedavý způsob života, kouří, konzumuje potraviny a nezdravé potraviny, pravidelně konzumuje alkohol nebo omamné látky a má také genetickou predispozici k rakovinovým nádorům v žaludku.

Výše popsaná jednoduchá preventivní opatření, včetně úplného lékařského vyšetření prováděného ne více než jednou za 2 až 3 roky a každoročního lékařského vyšetření na pravidelné klinice, snižují možnost rakoviny o 40%.

Guidelines Klinické pokyny Rakovina žaludku Zkrácená verze

DALŠÍ KLINICKÁ DOPORUČENÍ

Rok schválení 2018

Profesní sdružení

• Asociace onkologů Ruska
• Ruská společnost klinické onkologie

Obsah

1. Stručná informace

1.1 Definice

Rakovina žaludku - maligní nádor vycházející ze sliznice žaludku.

1.2 Etiologie a patogeneze

Etiologie není zcela jasná.

Guidelines Klinické pokyny Syndrom respirační tísně novorozence (RDS) Zkrácená verze

Tato hrůza, hrůza mnoha chlapců zničila a nadále zabíjí, ale dnes je léčen.

Klinické pokyny Neepiteliální ovariální tumory Zkrácená verze

Velmi morfologicky odlišné novotvary, které se vyskytují v různém věku, a ve značném počtu případů se s nimi zachází téměř stejně a poměrně úspěšně.

Recommendations Klinická doporučení Věkem podmíněný katarakta Zkrácená verze

Objektiv se nerozjasní, nekape do očí a kolik všech léků je k ničemu, jediná cesta ven je chirurgie. Ale který objektiv je lepší.

Recommendations Klinická doporučení Dětská mozková obrna Krátká verze

Mozková obrna je velmi pochybná s progresí onemocnění a ztrátou dříve nabytých dovedností, hledají genetická onemocnění...

Recommendations Klinická doporučení Rakovina prsu Zkrácená verze

Onkolog měl štěstí, napsal vynikající doporučení, která každoročně vládnou a optimalizují. Doporučujeme vám podívat se na koherentní algoritmy a jasné tabulky v původním zdroji.

Rakovina žaludku

RCHD (Republikánské centrum pro rozvoj zdraví, Ministerstvo zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Archiv - Klinické protokoly Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán - 2012 (objednávky č. 883, č. 165)

Obecné informace

Stručný popis

Kód protokolu: РH-S-030 "Rakovina žaludku"

Klasifikace

4. Antral (C16.3) a pyloric (C16.4) oddělení.

Regionální lymfatické uzliny pro žaludek jsou lymfatické uzliny umístěné podél vedlejší (1, 3, 5) a větší (2, 4a, 4b, 6) zakřivení, podél levé žaludku (7), obyčejný jaterní (8), slezina (10, 11). ) a celiakie (9), stejně jako hepatoduodenální uzliny (12). Léze jiných intraperitoneálních lymfatických uzlin, jako je hepatoduodenální (12), retropankreatická, mesenterická a paraaortální, jsou klasifikovány jako vzdálené metastázy.

Klinická klasifikace TNM (ICD-C16.1, 2, 3, 4)

T - Primární nádor.

TX - primární nádor nelze vyhodnotit.

TO - Nedostatek údajů o primárním nádoru.

Tis - karcinom in situ, intraepiteliální nádor bez invaze do lamina propria, těžká dysplazie.

T1 - nádor roste do lamina propria sliznice, svalové laminy sliznice nebo sublimatické báze.

T1a - nádor roste do vlastní laminy sliznice nebo svalové desky sliznice.

T1b - Nádor roste do submukózy.

T2 - nádor roste do svalové membrány.

TK - Tumor roste do základu pusherus.

T4 - nádor roste do serózní membrány a šíří se do sousedních struktur 1,2,3.

T4a - nádor roste do serózní membrány.

T4b - nádor roste do sousedních staveb 1,2,3).

Poznámky
1 Sousední struktury pro žaludek jsou - slezina, příčné střevo, játra, bránice, slinivka, břišní stěna, nadledvinky, ledviny, tenké střevo, retroperitoneální prostor.

2 Intramurální (intraluminální) šíření do dvanáctníku nebo jícnu se klasifikuje podle hloubky největší invaze do kteréhokoliv z těchto orgánů, včetně žaludku.

Nádor, který sahá až do gastrointestinálního nebo gastrointestinálního vazu, velkého nebo malého omentum, ale neroste do viscerálního peritoneum, je klasifikován jako TK.

N - Regionální lymfatické uzliny.

NX - Regionální lymfatické uzliny nelze vyhodnotit.

N0 - Žádné metastázy v regionálních lymfatických uzlinách.

N1 - Metastázy v 1-2 regionálních lymfatických uzlinách.

N2 - Metastázy v 3-6 regionálních lymfatických uzlinách.

N3 - Metastázy v 7 nebo více regionálních lymfatických uzlinách.

N3a - Metastázy v 7-15 regionálních lymfatických uzlinách.

N3b - Metastázy v 16 nebo více regionálních lymfatických uzlinách.

M - Vzdálené metastázy.

MO - Žádné vzdálené metastázy.

M1 - Existují vzdálené metastázy.

Poznámka: vzdálené metastázy zahrnují šíření peritoneum, pozitivní cytologii peritoneální tekutiny a prvky nádoru v omentu, které nejsou součástí kontinuální distribuce.

Gastrointestinální stromální nádor (ICD-OC15-18; C20; C48.1)

CLM Klasifikace TNM

T - Primární nádor.

TX - primární nádor nelze vyhodnotit.

TO - Nedostatek údajů o primárním nádoru.

T1 - Nádor nepřesahuje 2 cm.

T2 - Nádor větší než 2 cm, ale ne větší než 5 cm v největším rozměru.

TK - nádor větší než 5 cm, ale ne větší než 10 cm v největším rozměru.

T4 - Nádor větší než 10 cm v největším rozměru.

N - Regionální lymfatické uzliny.

NX - Regionální lymfatické uzliny nelze vyhodnotit *.

N0 - Žádné metastázy v regionálních lymfatických uzlinách.

N1 - V regionálních lymfatických uzlinách jsou metastázy.

V GISO, oblastní lymfatické uzliny jsou zřídka zapojené, proto, ty případy kde stav lymfatické uzliny nemůže být hodnocen klinicky nebo morfologicky, být zvažován jak N0 místo NX nebo pNX.

M - Vzdálené metastázy.

MO - Žádné vzdálené metastázy.

M1 - Existují vzdálené metastázy.

pTNM histopatologická klasifikace

Požadavky na definici kategorií pT, pN, pM splňují požadavky pro definici kategorií T, N, M.

Poznámka Histologické vyšetření PN0 obvykle zahrnuje 15 nebo více regionálních lymfatických uzlin.

G - histopatologická diferenciace.

GX - nelze stanovit stupeň diferenciace.

G1 - vysoký stupeň diferenciace.

G2 - průměrný stupeň diferenciace.

G3 - nízký stupeň diferenciace.

G4 - nediferencovatelná rakovina.

Seskupování ve fázích:

Diagnostika

Diagnostická kritéria *** (popis spolehlivých známek onemocnění, v závislosti na závažnosti procesu).

Stížnosti a historie (povaha výskytu a projevy bolesti).

Patgnomonické příznaky rakoviny žaludku nejsou stanoveny. Stížnosti pacienta mohou odpovídat projevům různých onemocnění žaludku (chronická gastritida, peptický vřed atd.).

Fyzikální vyšetření (např. Ostrá bolest v epigastrické oblasti).

Komplex symptomů bolesti lze rozdělit na vředovité a charakteristické chronické gastritidy a polypózy žaludku. Úbytek hmotnosti a slabost jsou přechodné a odpovídají době exacerbace patologického fokusu. V raných stadiích onemocnění přispívají konzervativní infuze, antispasmodická a posilující terapie k úlevě od těchto příznaků.

Symptomatologie karcinomu žaludku je spojena s jeho lokalizací v orgánu a vzniklými komplikacemi. Pro proximální karcinom žaludku jsou symptomy dysfagie charakteristické - úbytek hmotnosti, zhoršená průchodnost pevných a pozdějších tekutých potravin až po úplnou dysfagii.

Lokalizovaný nádor v těle žaludku se zpravidla neprojevuje v raných stadiích. Mohou se vyskytnout asthanoregetativní symptomy (celková slabost, malátnost, ztráta chuti k jídlu atd.), Tzv. "Syndrom malých značek" Savitsky. S rozpadem nádoru se projevují symptomy krvácení do žaludku: zvracení „kávové sedliny“, slabost, závratě s kollaptoidním stavem, tmavá stolice - melena. Takoví pacienti jsou zpravidla klienty pohotovostních chirurgických klinik a včasná identifikace zdroje krvácení je velmi důležitým úkolem pro určení způsobu léčby.

Při rakovině distální lokalizace karcinomu žaludku budou hlavními klinickými projevy symptomy stenózy žaludečního výtoku. To může být kompenzováno, subkompenzované a dekompenzované stenózy s katastrofickým úbytkem hmotnosti, narušením rovnováhy vody a elektrolytů před rozvojem záchvatového syndromu.

Když tedy vznikne sebemenší podezření na rakovinu žaludku, pacienti by měli být neprodleně vyšetřeni, protože úspěšnost léčby závisí na včasné diagnóze onemocnění. Proto bychom Vám chtěli představit algoritmus pro akce lékaře primární péče (poliklinika, zdravotnická záchranná stanice atd.).

Za prvé, při rozhovoru s pacientem je třeba věnovat pozornost přítomnosti bolesti v epigastriu, snížení nebo zkreslení chuti k jídlu, nevolnosti, svědění, zvracení, únavě, slabosti, nepřiměřené progresivní ztrátě hmotnosti.

Při vyšetření je nutné věnovat pozornost bledosti kůže, stavu kožního turgoru, sliznicím, je třeba provést důkladnou palpaci břicha.

Zvláštní pozornost by měla být věnována skupině osob ve výdeji, pokud jde o žaludeční vřed, chronickou atrofickou gastritidu, žaludeční polypózu, perniciózní anémii a pacientům, kteří dříve podstoupili resekci žaludku.

Laboratorní testy

- kompletní krevní obraz - hypochromní anémie, zvýšená ESR a leukocytóza jsou charakteristické pro nádor jícnu;

- coagulogram - jsou pozorovány známky hyperkoagulace.

Instrumentální studie

Je-li podezření na rakovinu žaludku, musí být pacient okamžitě předveden na komplexní vyšetření, včetně rentgenových, endoskopických metod s gastrobiopsií. Schematicky lze algoritmus akcí prezentovat následovně: průzkum-R-studie-endoskopie-biopsie.

Indikace pro konzultaci odborníků (např. Onkolog s uvedením účelu konzultace).

Seznam hlavních a dodatečných diagnostických opatření (samostatně se uvádějí vyšetření, která musí být provedena před plánovanou hospitalizací):

Hlavní diagnostická opatření:

1. Fibrogastroskopie s biopsií nádoru a morfologickým vyšetřením biopsie.

2. Rentgenové kontrastní vyšetření žaludku.

3. Ultrasonografie abdominálních orgánů, intrakavitární ultrasonografie.

4. Rentgenové vyšetření plic.

5. Ultrasonografie periferních lymfatických uzlin, digitální rektální vyšetření, gynekologické vyšetření (u žen).

6. Kompletní krevní obraz.

7. Biochemická analýza krve: celkový protein, močovina, kreatinin, bilirubin, amyláza, transaminázy, elektrolyty, glukóza.

8. Krevní skupina, Rh faktor.

Další diagnostická opatření

Fibrokolonoskopie, laparoskopie, irigoskopie, angiografie, MRI, scintigrafie kosterních buněk, počítačová tomografie, PCR, PET, C-kit.

Rakovina žaludku

Rakovina žaludku

• Asociace onkologů Ruska

Obsah

Klíčová slova

• Rakovina žaludku
• Gastrektomie
• Lymfadenektomie
• Systémová chemoterapie

Zkratky

CT - počítačová tomografie

Ultrazvuk - ultrazvuk

D0-3 - objem disekce lymfatické uzliny

Pojmy a definice

Přežití bez relapsu (RVD) - od okamžiku remise do okamžiku relapsu.

Přežití bez příhod (BSV) - od začátku léčby až do konce remise, bez ohledu na příčinu, která k němu vedla.

Gastrektomie - odstranění žaludku sousední tkání a lymfatických uzlin

Celkové přežití (OS) - od začátku léčby do konce studie nebo úmrtí pacienta.

Kompletní remise (PR) - žádné známky růstu nádoru po dobu 4 týdnů. po dosažení plného účinku

Plný účinek (PE) - absence známek nádoru podle laboratorních a instrumentálních metod vyšetření.

Progrese - vznik nového nádorového fokusu a / nebo růst primárního nádorového fokusu, metastatických ložisek než 25%.

Radikální chirurgie - odstranění postiženého orgánu ve zdravé tkáni spolu se zónami regionálních metastáz.

Rezistence - žádná terapie nádoru na léčbu

Symptomatická léčba je komplex léčebných opatření zaměřených na odstranění nejbolestivějších projevů nádorového procesu nebo na léčbu komplikací nebo na nápravu následků spojených s protinádorovou léčbou.

Částečná remise (CR) - snížení velikosti nádorových ložisek o více než 50% při absenci nových.

1. Stručná informace

1.1divize

Rakovina žaludku - maligní nádor vycházející ze sliznice žaludku.

1.2 Etiologie a patogeneze

Etiologie onemocnění není zcela jasná. Geografická heterogenita výskytu je nejvyšší v Japonsku, Rusku, Chile, Koreji, Číně, minimu - USA, Austrálii, Novém Zélandu.

Základní onemocnění: chronická atrofická hyperplastická gastritida, adenomatózní polypy, perniciózní anémie, stavy po gastrektomii, Ménéthierova choroba (hypertrofická gastropatie, hyperplastická obří gastritida) [1, 2].

1.3 Epidemiologie

Rakovina žaludku, která je jedním z nejčastějších zhoubných lidských nádorů, zaujímá druhé místo ve struktuře mortality u mužů a žen. Každý rok v Ruské federaci je registrováno asi 36 tisíc nových případů rakoviny žaludku a více než 34 tisíc pacientů na tuto nemoc zemře. Muži onemocní 1,3krát častěji než ženy, vrchol výskytu je ve věku nad 50 let [3].

1.4 Kódování pomocí ICD-10

Zhoubný novotvar (ZNO) žaludku (C16):

C16.0 - ZNO cardia;

C16.1 - ZNO dna žaludku;

C16.2 - ZNO v těle žaludku;

C16.3 - ZNO gateway EIT;

C16.4 - Gatekeeper EIT;

C16.5 - ZNO menší zakřivení žaludku neurčené části;

C16.8 - ZNO velkého zakřivení žaludku neurčené části;

C16.8 - Léze žaludku za hranicemi výše uvedených oblastí;

C16.9 - žaludeční ZNO neurčené polohy.

1.5 Klasifikace

1.5.1 Mezinárodní histologická klasifikace (WHO 2010)

• Papilární adenokarcinom;
• Tubulární adenokarcinom:

• vysoce diferencované;
• středně diferencované;

• Špatně diferencovaný adenokarcinom;
• Mucinózní adenokarcinom;
• Adenokarcinom signálních kruhových buněk;
• Zhelezistoploklekochny rakovina;
• Spinocelulární karcinom;
• Karcinosarkom;
• Choriokarcinom;
• Nediferencovaná rakovina;
• Jiné formy rakoviny.

1.5.2 Histologická klasifikace karcinomu žaludku Lauren (1965)

• Střevní typ: struktura nádoru je podobná rakovině tlustého střeva. Charakteristické jsou charakteristické glandulární struktury sestávající z vysoce diferencovaného cylindrického epitelu s rozvinutým okrajem štětce.
• Difuzní typ: nádor je reprezentován slabě organizovanými skupinami nebo jednotlivými buňkami s vysokým obsahem mucinu (cricoidní buňky). Charakterizovaný difúzním infiltrujícím růstem.
• Smíšený typ: v nádoru jsou oblasti střevního i difúzního typu.

1.5.3 Makroskopická klasifikace karcinomu žaludku [1]

• Typ 0 - povrchové ploché nádory:

• Typ 0-I - zvýšené (výška tumoru je dvakrát nebo vícekrát větší než tloušťka sliznice);
• Typ 0-II - povrchní:

• 0-IIa - zvýšený typ;
• 0-IIb - plochý;
• 0-IIc - hloubka.

• Typ 0-III - ulcerovaný (ulcerózní defekt sliznice).

Častá rakovina žaludku

• Typ 1 - houba nebo polypous;
• Typ 2 - ulcerózní s jasně definovanými hranami (ve tvaru talíře);
• Typ 3 - ulcerózní infiltrační;
• Typ 4 - difuzní infiltrát (linitis plastica);
• Typ 5 - neklasifikovatelné nádory.

1.5.4 Japonská klasifikace regionálních lymfatických uzlin žaludku. Objem disekce lymfatické uzliny.

Standardní anatomická nomenklatura lymfatického systému žaludku se zřídka používá v léčbě pacientů s karcinomem žaludku, protože neodráží sekvenci lymfatické drenáže a prognostickou úlohu metastatického poškození skupiny lymfatických uzlin v závislosti na umístění tumoru v žaludku. Navíc bylo nutné systematizovat objem intervence na lymfatickém systému. Nejúspěšnějším z praktického hlediska je klasifikace Japonské asociace pro studium rakoviny žaludku (Japanese Gastric Cancer Association, 1995) (Tabulka 1). V současné době je označování skupin lymfatických uzlin podle počtu přijímáno většinou lékařů a onkologů a doporučeno mezinárodním společenstvím pro klasifikaci lymfadenektomie u karcinomu žaludku. Příslušnost skupiny lymfatických uzlin k 1; Stupeň 2 nebo 3 lymfatické drenáže se může lišit v závislosti na umístění tumoru v žaludku.

Tabulka 1. Afilace regionálních lymfatických uzlin žaludku na 1; Stupeň 2 nebo 3 lymfatické drenáže v závislosti na umístění nádoru.

Č. 1 - pravý paracardiac

Č. 2 - levý paracardiac

Č. 3 - malé zakřivení

Č. 4sa - krátké žaludeční cévy

Ne. 4sb - Levá gastroepipie

Č. 4d - vpravo gastroepiploic

Č. 7 - Levá žaludeční tepna

Č. 8a - běžná jaterní tepna

Č. 8p - společná jaterní tepna (zadní)

Č. 9 - celiak

Č. 10 - límec sleziny

Č. 11p - proximální splenická tepna

Č. 11d - distální splenická tepna

Č. 12a - levo-hepatoduodenální

Č. 12 b, p - zadní hepatoduodenální

Č. 14v - podél horní mezenterické žíly

Č. 14a - podél horní mezenterické tepny

Č. 15 - střední okraj

Č. 16a1 - LU aortální otvor

Č. 16a2, b1 - střední paraaortika

№ 16b2 - nižší paraaortika

Č. 17 - přední pankreatická

Č. 18 - dolní pankreatický

Č. 20 - jícnové otevření membrány

Č. 112 - zadní mediastinální LU

(U je horní třetina, M je střední třetina, L je dolní třetina žaludku, D je přechod do dvanáctníku, E je šíření do jícnu)

* M - poškození lymfatických uzlin je klasifikováno jako vzdálené metastázy.

Podle výše uvedené klasifikace určete objem disekce lymfatických uzlin u karcinomu žaludku:

• D₀ - nepřítomnost disekce lymfatických uzlin nebo neúplné odstranění lymfatických uzlin první fáze;
• D₁ (standardní disekce lymfatické uzliny) - odstranění lymfatických uzlin ve stadiu 1 (skupiny 1-6);
• D₂ (rozšířená disekce lymfatické uzliny) - odstranění lymfatických uzlin ve stadiích 1 a 2 (perigastrální, lymfatické uzliny podél větví kmene celiakie a hepatoduodenálního vazu, skupiny 1-11, 12a, 14v) *;
• D₃ (pitva parabortální lymfatické uzliny) - odstranění lymfatických uzlin 1; 2 a 3 stupně.

• * - objem D₂ lymfadenektomie se liší v závislosti na umístění tumoru v žaludku a typu chirurgického zákroku (distální nebo proximální subtotální resekce, gastrektomie);
• v případě časného karcinomu žaludku je povoleno neúplné odstranění lymfatických uzlin ve stadiu 2, tzv. disekce lymfatických uzlin,₁₊ (viz chirurgická léčba časného karcinomu žaludku);
• ** - vypustit 13; 14a; 15 skupin LU není zahrnuto v objemu D₃-pitva lymfatických uzlin v důsledku extrémně špatné prognózy metastatických lézí;
• podle TNM-klasifikace UICC lymfatických uzlin jsou léze 3. řádu klasifikovány jako M₁.

Stádium karcinomu žaludku podle systému TNM (2009) (Tabulka 2-5).

Nádory, které se šíří do jícnu, jehož střed se nachází ne více než 5 cm od kardioezofageálního spojení, jsou klasifikovány a uspořádány podle systému TNM, s použitím schématu pro rakovinu jícnu.

Pro nádory jiných lokalizací platí následující klasifikace.

Tabulka 2. T - primární nádor (hloubka invaze stěny žaludku)

Primární nádor nelze vyhodnotit.

Údaje o přítomnosti primárního nádoru nejsou odhaleny.

In situ karcinom (nádor uvnitř sliznice bez invaze vlastní destičky). Těžká dysplazie

Vlastní deska nebo svalová deska sliznice, submukózní vrstva

Vlastní deska nebo svalová deska sliznice

Subseróza bez invaze do viscerálního peritoneum nebo sousedních struktur; Mezi nádory této skupiny patří také nádory s invazí gastrointestinálního a gastrohepatického vazu, velké a malé žlázy bez poškození viscerálního peritoneum.

Serózní membrána (viscerální peritoneum) nebo sousední struktury

Serózní membrána (viscerální peritoneum)

Sousední struktury jako slezina, příčný tračník, játra, bránice, slinivka, přední břišní stěna, nadledvina, ledviny

Tabulka 3. N-lymfatické uzliny postižené metastázami

Regionální lymfatické uzliny nelze vyhodnotit

Žádné metastázy v regionálních lymfatických uzlinách

1 až 2 postižené lymfatické uzliny

3 až 6 postižených lymfatických uzlin

7 nebo více postižených lymfatických uzlin

Metastázy v 7-15 regionálních LU

Metastázy v 16 nebo více regionálních LU

Pro určení charakteru N je nutné vyšetřit nejméně 16 odstraněných lymfatických uzlin.

Tabulka 4. M - vzdálené metastázy

Žádné vzdálené metastázy

Přítomnost vzdálených metastáz

Tabulka 5. Seskupování podle fází

2. Diagnóza

2.1 Stížnosti a anamnéza

• K identifikaci faktorů, které mohou ovlivnit volbu taktiky léčby, se doporučuje důkladný sběr stížností a anamnézy od pacienta.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení - B (míra důvěryhodnosti důkazů - IIb)

2.2 Fyzikální vyšetření

• Doporučuje se důkladné fyzikální vyšetření, včetně digitálního rektálního vyšetření, posouzení stavu výživy, vyšetření gynekologa pro ženy.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení - C (úroveň spolehlivosti důkazů - IV)

2.3 Laboratorní diagnostika

• Doporučuje se provést podrobné klinické a biochemické krevní testy, nádorové markery CEA, CA 19.9, CA 72.4, krevní srážení, vyšetření moči.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení - C (úroveň spolehlivosti důkazů - IV)

Poznámky: Požadované minimální vyšetření pro diagnózu, stanovení klinického stádia a vypracování léčebného plánu by mělo zahrnovat tyto postupy: t

• Anamnéza a fyzikální vyšetření.
• Vyšetření gynekologem u žen a digitální rektální vyšetření u mužů.
• Endoskopie horního GI traktu s biopsií.
• Histologické, cytologické vyšetření bioptického materiálu.
• X-ray žaludku.
• Ultrasonografie břišních orgánů, retroperitoneální prostor, malá pánev nebo CT s perorálním a intravenózním kontrastem *.
• Radiografie hrudníku.
• Endosonografie (povinná při plánování endoskopické léčby nebo šíření nádoru na kardii a jícnu pro objektivní posouzení hladiny horní hranice léze).
• Ultrazvuk cervikálně supraclavikulárních oblastí.
• Zavedeny klinické a biochemické krevní testy.
• EKG
• Oncomarkers REA, CA 72-4, Sa 19.9
• Analýza nádorové biopsie pro HER2-neu, pokud jsou diagnostikovány nebo podezřelé vzdálené metastázy.
• Kolonoskopie.

V praxi mohou být tyto studie částečně nahrazeny komplexním ultrazvukem břišních orgánů a rentgenem hrudníku ve dvou projekcích u pacientů s malým lokálním výskytem nádorového procesu (C).

Další studie provedené za přítomnosti klinických indikací:

• Biopsie metastáz pod kontrolou ultrazvuku / CT.
• Osteoscintigrafie.
• Sternální punkce nebo trepanobiopsie ilium (s podezřením na metastatickou kostní dřeň).
• Laparoskopie (žádoucí pro všechny pacienty, u kterých nádor s ohledem na velikost nádoru, data EGDS, endoUSI, klíčivost serózní membrány předpokládá nádor a je povinná u pacientů s celkovými a subtotálními lézemi žaludku).
• PET-CT

Při přípravě na chirurgickou léčbu, za účelem posouzení funkčního stavu podle indikací, se provádějí další funkční testy: echokardiografie, Holterův monitoring, studium respirační funkce, ultrazvuk cév (žil dolních končetin), systém srážení krve, analýza moči, konzultace s odborníky (kardiolog, endokrinolog, neurolog, atd.).

2.4 Přístrojová diagnostika

• Doporučuje se endoskopické vyšetření jícnu, žaludku a dvanáctníku (22, 23).

Úroveň důvěryhodnosti doporučení - B (úroveň spolehlivosti důkazů - Ib)

Komentář: endoskopické vyšetření je nejinformativnější metodou výzkumu diagnózy karcinomu žaludku, která umožňuje přímo vizualizovat nádor, určit jeho velikost, lokalizaci a makroskopický typ, vyhodnotit hrozbu komplikací (krvácení, perforace) a také získat materiál pro morfologický výzkum. Citlivost a specificita EGD u karcinomu žaludku přesahuje 90%. Pro získání dostatečného množství materiálu je zapotřebí 6 až 8 biopsií se standardními endoskopickými kleštěmi. Při submukózním infiltračním nádorovém růstu je možný falešně negativní výsledek biopsie, který vyžaduje opakovanou hlubokou biopsii. Účinnost metody se zvyšuje s využitím moderních endoskopických zobrazovacích technologií (zvětšovací endoskopie, NBI, chromoendoskopie, fluorescenční diagnostika).

• Doporučuje se endoskopický ultrazvuk jícnu, žaludku a dvanáctníku (24).

Úroveň důvěryhodnosti doporučení - B (úroveň spolehlivosti důkazů - Ib)

Komentář: endoskopický ultrazvuk (endosonografie), prováděný před zahájením léčby, umožňuje s vysokou jistotou určit hloubku invaze tumoru (T-stadium) a přítomnost patologicky změněných nebo zvětšených lymfatických uzlin (N-stadium), stejně jako klíčivost nádoru v sousedních strukturách. Tato metoda je obzvláště důležitá pro časnou rakovinu žaludku, kdy přesné určení hloubky invaze a rozsah procesu umožňuje naplánovat léčbu orgánové konzervace (endoskopická resekce).

• Doporučuje se provádět vícepolohový jícn, žaludek a dvanáctník (21).

Úroveň důvěryhodnosti doporučení - B (úroveň spolehlivosti důkazů - Ib)

Komentář: Studie polypospozičního kontrastu umožňuje určit lokalizaci a rozsah nádorové léze, odhalit šíření do jícnu a dvanáctníku, zhodnotit závažnost stenózy. Rentgenové vyšetření je vysoce účinné při difuzně infiltrativním karcinomu žaludku, kdy v důsledku submukózního růstu mohou být výsledky biopsie negativní. Provádění radiografie pro časnou rakovinu žaludku je nepraktické vzhledem k nízkému informačnímu obsahu.

• Doporučuje se provést transabdominální ultrazvuk

Úroveň důvěryhodnosti doporučení - C (úroveň spolehlivosti důkazů - III)

Poznámky: transabdominální ultrazvuk může spolehlivě detekovat metastatické poškození jater, zvýšení perigastrických a retroperitoneálních lymfatických uzlin, vaječníků, ascitu, stejně jako klíčení nádoru mimo stěnu orgánu a zapojení sousedních struktur. Výhody této metody jsou neinvazivní, jednoduchost a přístupnost studie a hlavními nevýhodami jsou vliv subjektivních a objektivních faktorů na přesnost získaných informací (charakter těla pacienta, připravenost k výzkumu, technické vlastnosti zařízení a zkušenosti lékaře).

• Doporučuje se provést CT vyšetření břišní dutiny (25, 26)

Úroveň důvěryhodnosti doporučení - B (úroveň spolehlivosti důkazů - IIa)

Komentář: CT vyšetření orgánů břišní dutiny a hrudníku je hlavní metodou stanovení diagnostiky pro zhoubné nádory žaludku, která umožňuje detekci vzdálených metastáz s vysokou přesností. CT vyšetření břišní dutiny, na rozdíl od ultrazvuku, nevyžaduje přípravu a nezávisí na postavě pacienta a schopnost dokumentovat získaná data nám umožňuje opakovaně kontrolovat a interpretovat výsledky různými odborníky. Nevýhody metody: vysoké náklady, radiační expozice, nízký informační obsah při hodnocení hloubky invaze a stav lymfatických uzlin. Celková přesnost metody při určování stadia onemocnění je 53%.

• Doporučená diagnostická laparoskopie (27)

Úroveň důvěryhodnosti doporučení - A (úroveň spolehlivosti důkazů - IIa) t

Komentář: diagnostická laparoskopie je nejpřesnější metodou předoperační diagnózy intraperitoneálního šíření, bude také určovat lokalizaci a distribuci serózní membrány primárního nádoru. V nepřítomnosti vizuálních známek diseminace je ukázáno, že otěr z peritoneum určuje volné nádorové buňky ve výplachu.

3. Ošetření

3.1 Endoskopická léčba časného karcinomu žaludku

• Doporučuje se provádět léčbu "časného karcinomu žaludku" pomocí endoskopických metod u vybrané skupiny pacientů (4, 5, 6, 7), viz kritéria výběru pacientů pro endoskopickou resekci sliznice.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení - A (úroveň spolehlivosti důkazů - Ib)

Komentář: Důležitým klinickým znakem časného karcinomu žaludku je nízká incidence lymfatických metastáz. Obecná četnost lézí regionálních lymfatických uzlin u nádorů kategorie T₁ nepřesahuje 10–15%. Při invazi do sliznice je toto číslo asi 3% a se zapojením submukóz dosahuje 20%. Při kombinaci těchto příznaků, jako je invaze uvnitř sliznice, je velikost tumoru až 2 cm, typ I, IIa - b (viz výše), vysoký nebo střední stupeň diferenciace, metastázy v lymfatických uzlinách nejsou prakticky nalezeny.

Nicméně i u nádorů většího rozsahu a invaze submukózní vrstvy je poškození lymfatických uzlin obvykle omezeno na jednu lymfatickou pánev a metastázy do lymfatických uzlin druhého řádu jsou extrémně vzácné, což umožňuje ekonomickou gastrektomii s omezeným množstvím intervencí na lymfatických uzlinách.

Kritéria výběru pacientů pro endoskopickou resekci sliznice:

• invaze do sliznice (včetně rakoviny in situ; T_1a);
• adenokarcinom vysokého nebo mírného stupně diferenciace;
• I, IIa - b typ nádoru do velikosti 2 cm bez ulcerace;
• nepřítomnost klinicky determinovaných (endoUS, CT) metastáz do regionálních lymfatických uzlin;
• nepřítomnost lymfovaskulární invaze.

Indikace pro endoskopickou léčbu mohou být rozšířeny u pacientů s vysokým rizikem chirurgického zákroku. Při plánování endoskopické léčby jsou všichni pacienti podrobeni komplexnímu endoskopickému vyšetření s využitím moderních technik (CT, zvětšovací endoskopie, NBI, chromoendoskopie, endosonografie) pro stanovení hloubky invaze a stanovení skutečných hranic léze, včetně ložisek těžké dysplazie.

Možnosti endoskopické léčby:

• Endoskopická resekce sliznice (EMR);
• Endoskopická resekce sliznice s disekcí submukózní vrstvy (ESD) - umožňuje provést en blokovou resekci u nádorů větší délky a radikální excitaci submukózní vrstvy;

Mezi nejčastější komplikace endoskopické léčby patří krvácení a perforace, takže pacient musí být připraven na endoskopickou resekci sliznice jako při otevřené operaci. Ve většině případů může být krvácení ponecháno pomocí endoskopických metod hemostázy. Po operaci jsou inhibitory protonové pumpy předepsány, dokud nedojde k úplné cikarizaci výsledného defektu sliznice.

Odstraněný fragment sliznice se podrobí plánovanému histologickému vyšetření. Po detekci nádorové invaze do submukózní vrstvy, nádorových buněk podél resekční hrany, detekce špatně diferencovaných forem nebo přítomnosti lymfatické vazby, je indikována chirurgická léčba.

3.2 Chirurgické ošetření

• Doporučuje se provést chirurgickou léčbu karcinomu žaludku T1-4NxM0 (28).

Úroveň důvěryhodnosti doporučení - A (úroveň spolehlivosti důkazů - Ia)

Komentář: absolutní onkologické kontraindikace rakoviny žaludku - přítomnost vzdálených metastáz. Operace v těchto případech se provádí pouze podle vitálních indikací u pacientů s komplikovaným průběhem nádorového procesu (perforace, krvácení, stenóza) v resekčním objemu, lymfadenektomie není ukázána.

Relativní kontraindikace: izolovaná metastatická léze vaječníků.

S přímým rozšířením nádoru na sousední orgány a anatomické struktury (játra, slinivka, tlustého střeva, bránice) se provádějí kombinované operace.

Plánování a provádění chirurgické léčby rakoviny žaludku zahrnuje několik kroků: výběr operativního přístupu, výběr objemu operace na orgánu, zásah na lymfatické kanály (disekce lymfatické uzliny), volba způsobu rekonstrukce.

Volba operativního přístupu závisí na úrovni šíření tumoru do jícnu a funkčním stavu pacienta.

• U karcinomu žaludku bez postižení kardio-esofageálního spojení a jícnu se operace provádí z mediánního laparotomického přístupu.
• S omezenými nádory zahrnujícími srdeční soket a průchodem do distálního jícnu lze použít levý thoracolaparotomický přístup nebo širokou diafragmotomii z přístupu laparotomie.
• U rakoviny s celkovou lézí žaludku a přechodem na jícen nebo rakovinu těla, která se rozšířila do proximální části žaludku a jícnu, kombinovaný abdominotorický přístup nezlepšuje dlouhodobé výsledky v důsledku časných lymfocytárních metastáz v břišní dutině. V těchto případech se doporučuje abdomino-mediastinální přístup (v některých případech s vysokým průsekem jícnu, aby se zajistila tvorba jícnové a střevní píštěle, je možné použít torakotomii vlevo podél šestého mezirebrového prostoru).

Volba objemu operace na žaludku

Hlavní radikální operace při rakovině žaludku jsou gastrektomie, subtotální distální a subtotální proximální gastrektomie. Radikální operace pro rakovinu žaludku by měla zahrnovat:

• odebrání postiženého žaludku (nebo jeho odpovídající části) jako jedné jednotky s oběma uzlinami, vlákny a lymfatickými uzlinami regionálních zón;
• průnik orgánu ve vzdálenosti nejméně 5 cm od makroskopicky určeného okraje nádoru s typem růstu (typy I-II podle Borrmanna) a ne méně než 6-7 cm u nádorů ulcerózně infiltrujících a difuzních typů (typy III-IV Borrmanna). Pro potvrzení radikální povahy operace se provede urgentní morfologické studium resekčních hran podél linie průsečíku orgánů.

Distální subtotální resekce žaludku (DSS) je indikována pro rakovinu antra žaludku v nepřítomnosti ložisek těžké dysplazie a rakoviny in situ ve zbývající části žaludku.

Je možné provést distální subtotální resekci u pacientů s nízkými funkčními rezervami, když se nádor šíří do dolní třetiny žaludku, pokud má exofytické nebo smíšené formy růstu (typy I-II podle Borrmanna); Lymfatické uzliny, které nejsou odstraněny během této operace (levé paracardial, uzly v bráně sleziny), s rakovinou dolní třetiny žaludku jsou zřídka ovlivněny.

Proximální subtotální resekce žaludku (PCRH) je indikována pro rakovinu kardioezofageálního přechodu, stejně jako pro malé tumory horní třetiny žaludku exofytického nebo smíšeného růstu.

Gastrektomie (HE) - úplné odstranění žaludku s regionálními lymfatickými uzlinami - je uvedeno ve všech ostatních případech. Pro resekovatelný karcinom žaludku, jako je linitis plastica, nediferencované formy rakoviny, dědičný gastrický syndrom difúzního typu, se provádí pouze gastrektomie.

Lymfadenektomie

• Doporučuje se provést standardní objem disekce lymfatické uzliny - D2 při chirurgické léčbě karcinomu žaludku (8, 9, 10, 11, 12, 13).

Úroveň důvěryhodnosti doporučení - A (úroveň spolehlivosti důkazů - Ia)

Komentář: porážka regionálních lymfatických uzlin u karcinomu žaludku je jedním z hlavních prognostických faktorů. Celková frekvence lymfatických metastáz u karcinomu žaludku dosahuje 47,7% a je přímo závislá na hloubce invaze. Pro nádory T₁ četnost lymfatických uzlin nepřesahuje 10-15% a pro tumory kategorie T_4b dosahuje 90%. Nejčastěji jsou u karcinomu žaludku postiženy lymfatické uzliny 1. a 2. řádu (č. 1–11) - 15,7 resp. 20,3% (IB).

Standardní množství intervence u lymfatického systému u karcinomu žaludku je v současné době považováno za odstranění lymfatických uzlin 1 a 2 řádu (rozšířená lymfadenektomie D2) [8, 9, 10, 11, 12, 13]. Rutinní výkon paraaortální lymfadenektomie (D. T₃) je nepraktická (A), protože nezlepšuje přežití pacientů a je doprovázena vyšší četností komplikací (IA).

Provedení ve všech případech splenektomie u karcinomu žaludku je v současnosti považováno za nevhodné (A), protože neovlivňuje prognózu a zvyšuje výskyt komplikací a mortality [14, 15, 15] (IA).

Indikace splenektomie (C):

• přímé šíření nádoru na slezinu;
• lokalizace T_3-4 nádory na zadní stěně a větší zakřivení horní třetiny těla žaludku;
• intraoperační trauma;
• přítomnost detekovatelných metastáz v lymfatických uzlinách slezinové brány
• nádorová invaze ocasu pankreatu a slezinných cév.

Chirurgická léčba časného karcinomu žaludku

• Doporučuje se provést chirurgickou léčbu časného karcinomu žaludku u pacientů, kteří nesplňují kritéria pro endoskopické vyšetření (29-33).

Úroveň důvěryhodnosti doporučení - A (úroveň spolehlivosti důkazů - Ia)

Komentář: v případě časného karcinomu žaludku, který nesplňuje kritéria pro endoskopickou léčbu (submukózní invaze, velký rozsah, špatně diferencované formy, ulcerované tumory), je indikován chirurgický zákrok (A).

Standardní objem operace pro léčbu časné rakoviny je podobný běžnějším formám a zahrnuje subtotální gastrektomii nebo gastrektomii s lymfadenektomií. Vzhledem k nízkému výskytu lymfatických uzlin druhého řádu podle doporučení Japonské asociace pro karcinom žaludku (A) s adekvátním a dostatečným množstvím lymfadenektomie pro nádory T₁ je odstranění perigastrických lymfatických uzlin, jakož i lymfatických uzlin č. 7; 8a; 9 (lymfadenektomie D1 +).

Laparoskopická distální subtotální resekce pro časnou rakovinu žaludku poskytuje lepší okamžité výsledky a nezhoršuje prognózu (IA). Podobné výsledky byly získány pro laparoskopickou gastrektomii (IB). Laparoskopickou operaci ranného karcinomu žaludku lze doporučit jako standardní chirurgickou léčbu spolu s obvyklými otevřenými zákroky (A).

3.3. Kombinovaná léčba

Adjuvantní chemoterapie

• Doporučená adjuvantní chemoterapie u pacientů s karcinomem žaludku s pT2-4N1-3M0 (17)

Úroveň důvěryhodnosti doporučení - A (úroveň spolehlivosti důkazů - Ib)

Komentář: v randomizovaných studiích bylo prokázáno, že podávání po chirurgické léčbě D₂- lympodissekce perorálního fluoropyrimidinu S1 po dobu 12 měsíců. ve stadiu II-III vedla rakovina žaludku k významnému zlepšení ve 3letém OS ze 70,1% na 80,1% a podávání režimu XELOX po dobu 6 měsíců po operaci (Ib) ke zvýšení 3leté RVD z 59 na 74% Studuje se p + karcinom žaludku.

Perioperační chemoterapie

Možné u nádoru pT_2-4N_1-3 (Lb, A).

Provádějte 3 cykly polychemoterapeutických režimů CF, ECF, ECX nebo EOH, pak v nepřítomnosti známek neresekovatelnosti proveďte operaci, po které budou předepsány další 3 cykly stejné chemoterapie (celkem 6 cyklů).

Účinnost perioperační chemoterapie u pacientů s karcinomem žaludku byla poprvé prokázána ve studii MAGIC (n = 503), která zahrnovala také pacienty s resekovatelnou kardioezofageální rakovinou a adenokarcinomem jícnu. Kombinovaná léčba umožnila zlepšit nejen 5letou RRT, ale i RH (18) (1b).

V podobné francouzské studii vedla perioperační chemoterapie v programu CF k významnému zvýšení 5letého přežití: relapsu - 19% až 34%, celkově - 24 až 38% (p = 0,02) (19) (1b).

Výsledky těchto studií naznačují, že perioperační chemoterapie může být alternativní pooperační chemoradioterapií pro operativní karcinom žaludku s disekcí lymfatických uzlin D_0–1. Účelnost doplňkové chirurgické léčby disekce D lymfatických uzlin D₂ kontroverzní.

V současné době je perioperační chemoterapie zahrnuta do standardů pro léčbu pacientů s operabilním karcinomem žaludku v mnoha evropských zemích (A), zatímco předpis adjuvantní chemoterapie u pacientů, kteří nedostali chemoterapii v předoperačním stadiu, není standardem.

Pooperační chemoradiační terapie

Ve Spojených státech byla chemoradiační terapie přijata jako standard pro adjuvantní léčbu (20) (lb, A).

Léčba byla doprovázena vysokou toxicitou stupně 3 a 4. Výsledky 10letého pozorování ukázaly zlepšení bez relapsu (HR = 1,51; p + karcinom žaludku

• Doporučuje se použití trastuzumabu s chemoterapií první linie (38).

Úroveň důvěryhodnosti doporučení - A (úroveň spolehlivosti důkazů - Ib)

Poznámky: Trastuzumab + 6-8 chemoterapie následovaný podpůrnou léčbou trastuzumabem až do progrese onemocnění. V budoucnu, v závislosti na době vývoje progrese onemocnění (před nebo po 3 měsících udržovací léčby), lze doporučit buď chemoterapii pro linii 2 nebo reindukci režimu 1.

Druhotná léčba

• Chemoterapie druhé linie se doporučuje u pacientů s ECOG PS = 0-2, kteří nejsou zatíženi těžkými průvodními účinky (39).

Úroveň důvěryhodnosti doporučení - A (úroveň spolehlivosti důkazů - Ib)

Komentář: srovnání taxanů a irinotekanu ve druhé řadě chemoterapie prokázalo jejich stejnou účinnost. Podle výsledků studií fáze II může kombinace chemoterapie a bevacizumabu zvýšit účinnost léčby.

Principy systémové chemoterapie

- režimy chemoterapie doporučené pro léčbu adenokarcinomu žaludku a PZH jsou stejně účinné a zaměnitelné;

- při volbě léčebného léčebného režimu je nutné vzít v úvahu celkový stav pacienta, počet a závažnost asociovaných onemocnění, toxický profil režimů a stav HER2 nádoru;

- třídílné režimy chemoterapie mohou být předepsány neporušeným pacientům v uspokojivém všeobecném stavu (ECOG = 0-1), nezatěžovány souběžnými onemocněními, aniž by narušovaly funkci vnitřních orgánů, předpokladem je možnost týdenního sledování nežádoucích účinků a včasného určení souběžné léčby;

- v přítomnosti individuálních kontraindikací pro přiřazení režimů úrovně spolehlivosti 1 je vhodnější použít stejně účinné kombinace s příznivějším toxickým profilem z provádění modifikací režimů kategorie 1 nebo kombinací 2A - 2B kategorie;

- je nutné dodržovat doporučené dávky, režimy a dobu podávání léků, které tvoří kombinaci, s nezbytnou korekcí v průběhu léčby;

- jsou povoleny alternativní kombinace a režimy protinádorových léčiv s ohledem na dostupnost léků, praktické preference a kontraindikace;

- výhodně infuzní, spíše než tryskové označení 5-FU;

- ekvivalentní podání infuze 5-FU je kapecitabin;

- cisplatina a oxaliplatina jsou zaměnitelné léky, volba léčiva je založena na toxickém profilu;

- pro operativní formy rakoviny žaludku a PZhS je vhodnější multidisciplinární přístup

Kombinace chemoterapie první linie

Tříkomponentní

ECF (1a, A)

Epirubicin 50 mg / m 2 (nebo doxorubicin 40 mg / m?) V / v trysce v den 1 + Cisplatina 60 mg / m 2 v / v kapání v den 1 na pozadí hyperhydratace a antiemetik + 5-FU při 200 mg / m 2 / den x 24 hodin v / v infuzi od 1 do 21 dnů

Opakujte každé 3 týdny

Úpravy ECF (1b, A)

EOF

Epirubicin 50 mg / m2 (nebo doxorubicin 40 mg / m?) V / v trysce v den 1 + Oxaliplatina 130 mg / m2 v / v kapkách za den 1 + 5-FU denně při 200 mg / m2 / den 24 - infuze i / v 1 až 21 dnů

Opakujte každé 3 týdny

ECX

epirubicin 50 mg / m 2 (nebo doxorubicin 40 mg / m?) v / v trysce v den 1 + Cisplatina 60 mg / m 2 v / v kapání v den 1 na pozadí hyperhydratace a antiemetik + kapecitabinu v dávce 625 mg / m 2 x 2 r / den uvnitř od 1 do 21 dnů

Opakujte každé 3 týdny

EOX

epirubicin 50 mg / m 2 (nebo doxorubicin 40 mg / m?) v / v trysce v den 1 + oxaliplatina 130 mg / m2 v / v kapání v den 1 + kapecitabin 625 mg / m 2 x 2 r / den uvnitř od 1 do 21 dnů

Opakujte každé 3 týdny

DCF (1b, A)

Docetaxel 75 mg / m? IV kapání za den 1 + Cisplatina 75 mg / m? IV kapání na pozadí hyperhydratace a antiemetik za den 1 + 5-fluorouracil 750 mg / m? za den x24 hodinová infuze ve dnech 1–5

Opakujte každé 3 týdny.

DCF (modifikace)

Docetaxel 50 mg / m? v / v kapání v den 1 + Oksapiplatin 85 mg / m2 v den 1 + kalciumfolinát 200 mg / m2 2 hodiny v / v infuzi denně 1 + 5-FU 400 mg / m 2 v / v trysce + 5-FU 2400 mg / m 2 x v / v infuze 46 hodin denně 1-2

Opakujte každé 2 týdny

Dvousložkové režimy

CF, PF (1b, A)

Cisplatina 100 mg / m 2 intravenózní infuze v den 1 na pozadí hyperhydratace a antiemetik + 5-FU 1000 mg / m 2 / den 24hodinové intravenózní infuze 1–5 den.

Opakujte každé 4 týdny.

IF (1b, A)

Irinotecan 80 mg / m? IV kapání denně 1 x 1 jednou týdně po dobu 6 týdnů + kalciumfolinát v dávce 500 mg / m2 iv kapání 2 hodiny denně 1 jednou týdně po dobu 6 týdnů + 5-fluorouracil 2000 mg / m? IV infúze 22 hodin denně jednou týdně po dobu 6 týdnů

Opakujte každých 8 týdnů.

FOLFIRI (2B)

Irinotecan 180 mg / m2 za 1 den + kalciumfolinát 400 mg / mx 2 hodiny v / v infuzi za 1 den + 5-FU 400 mg / m2 v / v trysce + 5-FU 2000-2600 mg / m 2 x 48 hodin intravenózní infuze 1 den

Opakujte každé 2 týdny

XP (1b, A)

Kapecitabin v množství 1000 mg / m? x 2 krát denně v intervalu od 1 do 14 dnů cyklu nebo od večera prvního dne do rána 15. dne cyklu + 80 mg / m? IV kapání na pozadí hyperhydratace a antiemetik za 1 den.

Opakujte každé 3 týdny.

XELOX (CAPOX) (1b, A)

Kapecitabin 1000 mg / m2 x 2 x denně v intervalu od 1 do 14 dnů cyklu nebo od večera prvního dne do rána 15. dne cyklu + Oxaliplatina 100-130 mg / m / V kapání během 1 dne.

Opakujte každé 3 týdny.

Folfox4 (2b)

Oksapiplatin 85 mg / m 2 i / v kapání 1 den + kalciumfolinát 200 mg / m2 i / v kapání x 2 hodiny v 1 a 2 dnech + 5-FU 400 mg / m2 v / v trysce + 5-FU 600 mg / m 2 x 22 hodin v / v infuzi za 1 a 2 dny

Opakujte každé 2 týdny

FOLFOX6 (2B)

Oksapiplatina 85-100 mg / m 2 za den 1 + kalciumfolinát 200 mg / m2 2 hodiny w / v infuze za den 1 + 5-FU 400 mg / m2 w / v jet + 5-FU 2400 mg / m2 x v / v infuze 46 hodin denně 1-2

Opakujte každé 2 týdny

T-XP (1b, A) (pouze v případě nadměrné exprese / amplifikace HER-2 v nádoru)

Trastuzumab 8 mg / kg první den prvního cyklu, pak 6 mg / kg první den +

Kapecitabin 1000 mg / m x X 2x denně v intervalu od 1. do 14. dne cyklu nebo od večera prvního dne do rána 15. dne cyklu +

Cisplatina 80 mg / m? V / v kapání během 1 dne na pozadí hyperhydratace a antiemetik.

Opakujte každé 3 týdny.

Ostatní kombinované režimy (ne optimální) (2B)

ELF

Etoposid 120 mg / m 2 intravenózně kapat ve dnech 1–3 + kalciumfolinát 50 mg i.v. tryskat po dobu 1-3 dnů + 5-FU 500 mg / m2 iv 1–3 dny.

Opakujte každé 3-4 týdny.

EAP

Etoposid 120 mg / m 2 intravenózně odkapává 1 r / den ve dnech 4-6 + Doxorubicin 20 mg / m 2 intravenózně v proudech ve dnech 1 a 7 + Cisplatina 40 mg / m2 intravenózně 2 a 8 dnů na pozadí hyperhydratace a antiemetik.

Opakujte každé 3-4 týdny.

Monochemoterapie první linie (1a)

• 5-fluorouracil: 800 mg / m2 / den x 24 hodin za 1-5 dní každé 3–4 týdny

• Kalciumfolinát 200 mg / m 2 2hodinová w / v infuze za den 1 + 5-FU 400 mg / m2 w / w jet +

5-FU 2400 mg / m2 x IV infuze 46 hodin denně 1-2

Opakujte každé 2 týdny

• Kapecitabin: 2500 mg / m2 / den, ro. (ve 2 dávkách) od 1 do 14 dnů, každé 3 týdny

• Irinotecan 150-180 mg / m? 1 krát za 2 týdny
• Irinotecan při 250-350 mg / m? 1 krát za 3 týdny
• Docetaxel při 60-75-100 mg / m? 1 krát za 3 týdny
• Paclitaxel při 80 mg / m? v 1; 8; 15 dnů každé 4 týdny
• Paclitaxel při 135-175 mg / m? 1 krát za 3 týdny

Chemoterapie druhé linie (2B)

Monoterapie

Irinotecan 150-180 mg / m? 1 krát za 2 týdny

Irinotecan při 250-300 mg / m? 1 krát za 3 týdny

Docetaxel v dávce 60-75 mg / m? 1 krát za 3 týdny

Paclitaxel při 80 mg / m? v 1; 8; 15 dnů každé 4 týdny

Paclitaxel při 135-175 mg / m? 1 krát za 3 týdny

Kombinované režimy

ELF

Etoposid 120 mg / m2 intravenózně kapat ve dnech 1–3 +

Vápník folinát 50 mg i.v. v trysce ve dnech 1–3 +

5-FU 500 mg / m2 v / v trysce ve dnech 1-3

Každé 3-4 týdny

XELIRI

Irinotecan 200-250 mg / m? den 1 + kapecitabin 1000 mg / m? x 2 x denně v intervalu od 1 do 14 dnů cyklu nebo od večera prvního dne do rána 15. dne cyklu

Opakujte každé 3 týdny

Mitomycin + irinotekan

Mitomycin 6 mg / m? IV den 1 + Irinotecan 125 mg / m? za 1 a 8 dnů

Opakujte každé 3 týdny

3.5. Symptomatická léčba

Účelem OST (z angličtiny. Nejlepší podpůrná péče) je prevence a zmírnění symptomů nemoci, udržení kvality života pacientů a jejich příbuzných, bez ohledu na stadium onemocnění a potřebu dalších typů léčby. V případě rakoviny žaludku přispívají opatření ke zmírnění hlavních symptomů k prodloužení střední délky života (36).

Krvácení je častou komplikací rakoviny žaludku. Pacienti s akutním krvácením (zvracení krve nebo meleny) by měli provést urgentní endoskopické vyšetření. V závislosti na výsledcích studie se provádí endoskopické krvácení.

Stenóza nádoru

• Endoskopické odstranění obstrukce (rekanalizace, zvracení).
• Balónová dilatace.
• Instalace samoroztažitelného stentu v oblasti stenózy nádoru.
• Chirurgická léčba (gastrojejunostomie, paliativní resekce / gastrektomie u vybraných pacientů).
• Perkutánní endoskopická nebo intervenční gastrostomie pro pacienty s dysfagií.
• Endoskopická nebo chirurgická endoskopie u pacientů se stenózou na úrovni střední nebo dolní třetiny žaludku.

Léčba bolesti

• Vzdálená radiační terapie.
• Drogová terapie.
• Lokoregionální anestezie.

Léčba ascites

• Diuretika.
• Laparocentéza.
• Intraperitoneální chemoterapie. Cisplatina se obvykle používá v dávce 50-80 mg.

4. Rehabilitace

• Doporučuje se provádět rehabilitaci se zaměřením na obecné zásady rehabilitace pacientů po chirurgických zákrocích a / nebo chemoterapii (37).

Úroveň doporučení na důvěryhodnost - C (úroveň důvěryhodnosti důkazů - IV).

5. Prevence a následná opatření

• Doporučuje se, aby v prvních 1-2 letech bylo prováděno fyzikální vyšetření a sběr stížností každých 3-6 měsíců, po dobu 3-5 let - jednou za 6-12 měsíců. Po 5 letech od data chirurgického zákroku se návštěvy provádějí každoročně nebo při vzniku stížností. U pacientů s vysokým rizikem recidivy může být interval mezi vyšetřeními snížen.

Úroveň doporučení na důvěryhodnost - C (úroveň důvěryhodnosti důkazů - IV).

1. Anamnéza a fyzikální vyšetření.
2. Komplexní klinický a biochemický krevní test (z klinických důvodů).
3. Endoskopie
4. Ultrazvuk nebo CT vyšetření břišních orgánů (z klinických důvodů)
5. Radiografie hrudníku (z klinických důvodů)
6. Nádorové markery (pokud byly původně zvýšeny) (podle klinických indikací)
7. Sledování stavu výživy, doporučení pro léčbu nedostatku výživy.