Prevence chronické cholecystitidy

Cholecystitis, tj. Zánět žlučníku se vyskytuje z různých důvodů, resp. prevence cholecystitidy zahrnuje nejen kontrolu výživy, ale i řadu dalších aktivit.

Prevence cholecystitidy spojené s poruchou kontraktility žlučníku

Zánětlivý proces obvykle začíná stagnací žluči v močovém měchýři. Žluč je jednou z nejagresivnějších tekutin v těle, proto kongesce dříve či později vede k zánětlivým procesům v orgánové stěně. Je důležité si všimnout příznaků zánětu v čase, a ještě lépe - aby se zabránilo stagnaci.

Stagnace žluči je zpravidla způsobena porušením kontraktility žlučníku a nedostatečným průtokem žluči, tzn. biliární dyskineze. Jinými slovy, cholecystitis často začíná kvůli předčasnému, neúplnému nebo nedostatečnému uvolnění žluči.

Tato situace vzniká v důsledku stresu a poruch příjmu potravy.

Stres může vést k předčasnému nebo nedostatečnému vyprázdnění žlučníku v důsledku přetížení nervových vláken signály a porušení režimu vede ke zničení reflexních řetězců, které jsou zodpovědné za normální trávení.

Aby se zabránilo dyskineze, je nutné jíst současně, ne být nervózní při jídle, dodržovat zásady dietní výživy (o nich níže).

Aby se zabránilo cholecystitidě způsobené neustálým stresem, doporučuje se konzultovat psychologa a neurologa. První specialista vás naučí přizpůsobit se stresovým faktorům, druhý pomůže snížit intenzitu stresu na kontraktilní schopnost žlučníku.

Jedním z nejdůležitějších preventivních opatření proti cholecystitidě je boj proti hypodynamii (sedavý způsob života).

Stáze žluči je velmi často způsobena všeobecným poklesem metabolismu. Doporučujeme plavání a jogging. V přítomnosti kombinovaných patologií je nutné konzultovat s fyzioterapeutem individuální soubor cvičení.

Prevence cholecystitidy: správná výživa, cvičení, životní styl

Správná výživa

Prevence chronické cholecystitidy vyžaduje dodržování správné stravy.

Doporučuje se jíst minimálně 4-5 krát denně v malých porcích. Je přísně zakázáno jíst hodně v noci, zejména tučné potraviny a alkoholické nápoje. Stravování se nejlépe provádí ve stejnou dobu.

Velmi důležité pro prevenci vzniku cholecystitidy je použití dostatečného množství vody - minimálně 1,5-2 litrů denně. Také prevence je následovat diety pro hubnutí. Za tímto účelem lékaři doporučují zvolit nízkokalorickou stravu nebo dny nalačno na základě fermentovaných mléčných výrobků, ovoce, zeleniny, masa.

Během exacerbace cholecystitidy v prvních dnech je zobrazena teplá tekutina. Můžete pít slabý čaj s cukrem, minerální vodou bez plynu, ovocné a zeleninové šťávy s vodou. Také v období exacerbace můžete jíst nějaké sušenky. S poklesem bolesti je přípustné rozšířit dietu.

Může být přítomna cholecystitis v menu:

1. Polévky z čisté zeleniny a obilovin;
2. Vařené ryby;
3. Ovesné vločky, rýže, pohanka, krupice;
4. Suchary z bílého chleba;
5. Nízkotučný tvaroh;
6. Vařené maso v omšelé formě;
7. Polibky, želé, pěny.

Jednou týdně během exacerbace cholecystitidy je přípustné držet dny nalačno založené na tvarohu a kefíru nebo rýžové kaši a kompótu. Po zlepšení stavu osoby předepsané terapeutické stravy číslo 5.

• nízkotučné vařené maso;
• zeleninové a ovocné polévky s přídavkem mléka, obilovin, nudlí;
• ryby vařené nebo vařené;
• 1-2 vejce denně - vařit měkké nebo omelety;
• malé množství mléčných výrobků s nízkým obsahem tuku;
• vařená a pečená zelenina - brambory, rajčata, dýně, květák, řepa, cuketa;
• ovoce a bobule - broskve, banány, vodní melouny, hrušky, melouny, nekyselá jablka;
• kaše - pohanka, ovesné vločky, rýže;
• chléb z pšenice a žita, sušenky, sušenky;
• marshmallow, med, džem, želé, marmeláda.

Doporučujeme poměrně často - 5-6 krát denně. Když cholecystitis nemůže trvat dlouhé přestávky mezi jídly nebo hladovět. Kromě toho se ujistěte, že máte snídani. Večeře by měla být dostatečně lehká na 2-3 hodiny před spaním.

Jediné hojné jídlo vede k porušení sekrece žluči, což může vyvolat křeče žlučníku a způsobit bolest. Pokud má člověk chronickou formu onemocnění, pak prevence akutní cholecystitidy je použití přípravků, které mohou zlepšit tok žluči a snížit hladinu cholesterolu.

1. Potraviny s vysokým obsahem vlákniny - zelenina, ovoce, bobule. Můžete také zahrnout otruby ve stravě, která musí být napařena předem, a pak přidána do nádobí lžíce třikrát denně.
2. Výrobky obsahující hořčík - pohanka, ovesné vločky, otruby, sušené ovoce.
3. Produkty obsahující polynenasycené mastné kyseliny, vitamín E, fosfolipidy. Zvláště vhodné rostlinné oleje - kukuřice, oliva, slunečnice.
4. Produkty s bakteriemi kyseliny mléčné. Můžete jíst sýr a nápoje z kyselého mléka.

Pro prevenci cholecystitidy se doporučuje tyto kategorie jídel opustit:

• výrobky obsahující živočišné tuky, uzené potraviny, smažené potraviny, klobásy, vepřové maso, kachna, jehněčí maso, majonéza, krémy, koláče;
• syrová cibule, česnek, špenát, šťovík, ředkvičky, houby, luštěniny;
• studené nápoje, sycená voda, káva, kakao, koncentrované šťávy, alkohol.

Způsob života

Aby se zabránilo rozvoji cholecystitidy, je velmi důležité včas léčit patologii trávicího systému. Kromě toho je nutné včas identifikovat produkty, které mají alergický účinek na tělo a eliminují je z potravy. Než začnete provádět jakékoli očkování, musíte podstoupit důkladné vyšetření.

Pro prevenci chronické cholecystitidy je třeba provést následující opatření: t

• čas na léčbu akutní cholecystitidy;
• včas se zbavit ohnisek infekce - sinusitidy, sinusitidy, otitis, zubního kazu;
• eliminovat parazity - Ascaris, Giardia atd.;
• systematicky navštěvovat gastroenterologa;
• udržovat normální stav žlučníku pomocí léčivých minerálních vod, choleretických léků, bylinné medicíny;
• provádět speciální cvičení, která podporují oddělení žluči a prevenci cholecystitidy.

Během exacerbace cholecystitidy by pacienti měli být léčeni v terapeutickém nebo gastroenterologickém lůžkovém oddělení, striktně po odpočinku na lůžku.

Terapeutická gymnastika

Prevence cholecystitidy by měla zahrnovat denní ranní cvičení a dostatečnou fyzickou aktivitu během dne. Můžete dělat procházky, plavání, lehké sporty. Starší lidé by měli navštěvovat rehabilitační skupiny. Díky tomu je možné se vyhnout hromadění žluči v těle a zabránit vzniku cholecystitidy.

S pomocí terapeutické gymnastiky je možné rozvíjet flexibilitu a obnovit pohyblivost páteře, posilovat svalovou tkáň a odstraňovat přebytečné tuky. Pokud pravidelně cvičíte, můžete zlepšit práci žláz s vnitřní sekrecí. Kromě toho má gymnastika pozitivní vliv na stav ledvin, slinivky břišní, sleziny.

Při chronické cholecystitidě se doporučuje provést toto cvičení:

1. Lehněte si na břicho, položte si nohy a opřete se o prsty.
2. Ruce směřují podél těla a snižují kartáč dolů.
3. Chvíli proti podlaze.
4. Nohy od sebe a ohnout se na kolenou, ruce drží kotníky.
5. Mějte mělký dech a držte dech, ohněte kolena. Jako výsledek, hrudník a hlava by se měla zvednout. Musíte se ohnout co nejvíce, naklonit hlavu dozadu a zvednout boky z podlahy. Oblast pupku by měla být v kontaktu s podlahou.
6. V této pozici musíte zůstat, dokud nedojde k dechu. Veškerá pozornost by měla být zaměřena na břišní orgány. V této poloze je žádoucí houpat se tam a zpět.
7. Při výdechu ohněte nohy na kolenou, vraťte paže, tělo, hlavu a nohy do původní polohy. Cvičení by mělo být provedeno třikrát.

Přítomnost kil zvyšuje pravděpodobnost cholecystitidy, ale doporučuje se zhubnout mírným tempem. Dělá-li to příliš rychle, zvyšuje se riziko vzniku žlučových kamenů. Normální úbytek hmotnosti by neměl překročit 0,5-1 kg za týden.

Aby se zabránilo rozvoji akutní nebo chronické cholecystitidy, je velmi důležité racionálně jíst. Kromě toho jsou důležité adekvátní cvičení a správný životní styl. Pro prevenci cholecystitidy je také vhodné včasné léčení všech onemocnění trávicího systému a pravidelně navštěvovat gastroenterologa.

Téma: CHRONICKÝ CHOLECYSTITIS;

Číslo přednášky 6

Chronická cholecystitida je chronické polyetiologické zánětlivé onemocnění žlučníku v kombinaci s motorickými poruchami (dyskinézie) žlučových cest a změnami fyzikálně-chemických vlastností a biochemického složení žluči.

Cholecystitida je chronická neplodný (bez kalkulace) a chronické spousta (Zánětlivý proces v žlučníku je kombinován s tvorbou žlučových kamenů - zubního kamene).

Vypočítaná cholecystitida se někdy nazývá cholelitiáza, ale ta nemusí být doprovázena zánětem v žlučníku, tvorba kamenů v tomto případě závisí na řadě dalších faktorů.

Podle Institutu nouzové péče je frekvence detekce kamenů u chronické cholecystitidy 99%, ale na operačním stole připadá pouze 15%, zbývajících 85% léčených terapeuty. Frekvence detekce kamenů při otevření 2O-25%. Každý desátý muž a každá čtvrtá žena trpí chronickou cholecystitidou (cholelitiázou). Častěji jsou ženy mladší 4 let nemocné, mnoho z nich porodilo, trpí plností a nadýmáním. Po 5o letech se incidence mužů a žen stává téměř stejná. Častěji jsou lidé nemocní, jejichž práce souvisí s psycho-emocionálním přetížením a sedavým životním stylem.

Zánět žlučníku může být katarální, hnisavý, méně často - gangrenous. Žlučník s cholecystitidou je deformován v důsledku vytvrzování.

Etiologie:

Příčiny vývoje v mnoha ohledech se shoduje jak křehká, tak i křehká cholecystitis. V některých případech, kalkulační cholecystitis předchází kalkulaci, protože zánět je jedním z faktorů, které přispívají k rozvoji žlučových kamenů.

1. Bakteriální infekce- zánětlivý proces se vyvíjí v důsledku pronikání mikroflóry žlučníku ze střeva (tzv. vzestupná cesta), často podmíněně patogenní flóry (E. coli, enterokoky, streptokoky, stafylokoky, břišní tyfus, viry hepatitidy B a C), nebo z jakéhokoliv zdroje zánětu v těle prostřednictvím systému krevních nebo lymfatických cév (sestupná cesta). Zdrojem sestupné infekce může být chronický zánět středního ucha, sinusitida, zánět dělohy, pyelitida, osteomyelitida atd.

2 Parazitární infekce: protozoa (lamblia), opistorchia.

3 Duodenální reflux. Vyvíjí se s chronickou stagnací obsahu dvanáctníku se zvýšeným tlakem v dvanáctníku 12, defektem svěrače, chronickou pankreatitidou. Obsah dvanáctníku 12 vstupuje do žlučníku, což přispívá ke stagnaci žluči a pronikání infekce do žlučníku.

4 Alergie - toxická alergická cholecystitis.

5 Chronická zánětlivá onemocnění trávicího systému: hepatitida, cirhóza jater, enterokolitida, pankreatitida.

Predispoziční faktoryStáze žluči v biliární dyskinezi, obezitě, těhotenství, diabetu, stresu, stravovacích návycích, zneužívání mastných a smažených potravin, nedostatku nebo nedostatku dietní vlákniny, abnormálním vývoji žlučových cest, dysbakterióze, dědičné predispozici. Stagnace žluči může způsobit sedavý způsob života, vzácný a hojný příjem potravy, zácpu atd.

Patogeneze. Žluč sama o sobě má baktericidní účinek, ale když se změní složení žluči, a zejména když stagnuje, bakterie se mohou dostat žlučovodem do žlučníku. Pod vlivem infekce dochází k přeměně kyseliny cholové na lithocholy. Normálně se tento proces vyskytuje pouze ve střevě. Pokud bakterie proniknou žlučníkem, začne tento proces. Kyselina lithocholová má škodlivý účinek a začíná zánět stěny močového měchýře. Achilia (nepřítomnost volné kyseliny chlorovodíkové v žaludeční šťávě) nebo významné snížení sekreční aktivity žaludku přispívá k pronikání mikroflóry žlučníku a rozvoji zánětlivého procesu v ní, protože kyselina chlorovodíková, která je součástí žaludeční šťávy, má baktericidní vlastnosti. Mikrobiální zánět žluče se vyskytuje na pozadí stagnace žluči, poškození stěny žlučníku, snížení ochranných vlastností imunitního systému.

Klinika:

Během chronické cholecystitidy se vylučuje fáze exacerbace a remise.

Exacerbace cholecystitidy je obvykle spojena s chybami ve stravě, příjmu tuků, smažených potravin, alkoholu, neuro-psychologického stresu, těžké fyzické práce.

Klinické syndromy:

1. Syndrom bolesti Charakterizován lokalizací bolesti v místě žlučníku a v pravém hypochondriu, častěji po požití mastných, smažených, kořenitých jídel, studené sody, piva a alkoholu. Povaha bolesti může být různá:

- s neporušenými cholecystitidami jsou tupé, tolerovatelné.

- s křehkými - ostrými, nesnesitelnými bolestmi, může být spuštěn třesoucími se jízdami, nesoucími hmotnost, někdy spojenými s psycho-emocionálním stresem. Typické ozáření bolesti v pravé lopatce, pravém rameni, oblasti krku vpravo. Někdy se bolesti objevují pouze v místech typického ozáření. Bolesti přecházejí z lokální aplikace tepla, antispasmodik. Pokud bolest trvá déle než 4 hodiny, pak se proces rozšířil mimo žlučník.

Dyskineze žlučových cest je také onemocnění žlučníku a žlučových cest - porušení kontraktilní schopnosti svalů žlučníku, což má za následek narušení žluči z jater a žlučníku do dvanácterníku. S hypotonickou dyskinezí (snížená motilita, stagnace žluči), konstantní bolest, kňučící charakter, někdy pocit těžkosti v pravém hypochondriu. Při hypertenzní dyskinéze (zvýšená motilita, spastické kontrakce) je bolest paroxyzmální, intenzivní. Obecně platí, že dyskineze nepůsobí jako nezávislé onemocnění, ale doprovází cholecystitidu.

2 Syndrom dyspepsie. Vyskytuje se v důsledku házení žluči do žaludku. V ústech se objevuje pocit hořkosti, v epigastriu hořká, těžká. Může se objevit nevolnost, zvracení se současnou gastroduodenitidou, která je vyvolána chybou v dietě nebo požívání alkoholu.

3 Pruritus někdy pozorován při chronické nekalózní cholecystitidě a často s plísní (syndrom cholestázy).

4 Horečka - Vyskytuje se při exacerbaci onemocnění.

5 Asteno-neurotický syndrom: celková slabost, únava, podrážděnost, emoční labilita.

6 Střevní dyspepsie: tendence k nadýmání, někdy nesnášenlivost na mléčné výrobky, častý průjem, méně zácpy. S cholecystitidou pankreatitida, tekutá, plodná stolice.

Často se cholecystitis skrývá pod různými maskami:

1) Dlouhá subfebrilní teplota, někdy trvající měsíce. Často přemýšlejí o různých ohniskách chronické infekce (chronické angíny, revmatismu, tuberkulóze) a zapomínají na cholecystitidu.

2) Cholecysto-srdeční syndrom. Projevuje se bolestí v srdci, jehož vzhled je spojen s viscero-viscerálním reflexem vagusu. Bolest je lokalizována ve vrcholu srdce, pacient ukazuje svou lokalizaci jedním prstem. Bolest je dlouhá, bolestivost může být paroxyzmální povahy (na EKG mohou být negativní T vlny v pravém hrudníku a ve standardu III standard). Někdy se mohou vyskytnout poruchy rytmu - extrasystole podle typu bigemenie, trigemenie. Pro uznání je důležité vzít v úvahu spojení s jídlem: za prvé, bolest se může objevit v pravém hypochondriu a teprve pak v oblasti srdce.

3) Podle typu atralgie (bolest v kloubech): v tomto případě jsou pacienti často léčeni na onemocnění kloubů, ale při podrobném vyšetření nejsou nalezeny žádné známky zánětu. Při léčbě cholecystitidy bolest zmizí.

4) Alergický syndrom. Tam je nesnášenlivost k některým jídlům, obzvláště mléko, nějaké drogy.

5) Neurastenický syndrom.

Objektivně:

S rozvojem cholestasis žloutenka je možná. Jazyk je potažen bílým nebo hnědým květem.

Bolest k palpaci cystických bodů, ale může být nepřítomna s obezitou a vysokým postavením bránice.

Bolestivá palpace v oblasti projekce žlučníku s hlubokým dechem a kresbou v břiše (symptom Murphyho).

Tam je bolest při poklepání na okraj dlaně podél pravého klenby (Ortnerův symptom).

Příznak Kera: bolest při pohmatu žlučníku ve stoje.

Příznak Příznak Myussi - phrenicus: bolest mezi nohama pravého sternocleidomastoidního svalu.

Laboratorní a instrumentální údaje:

1) Krevní test pro exacerbaci: neutrofilní leukocytóza, akcelerovaná ESR až na 15-2O mm / hod, v LHC, výskyt C-reaktivního proteinu, zvýšení alfa-1 a gama globulinů, zvýšení kyseliny sialové, s plísní cholecystitis - bilirubin.

2) Duodenální intubace: vezměte v úvahu dobu výskytu porcí a množství žluči. Když jsou detekovány vločky hlenu, je mikroskopicky vyšetřeno: přítomnost leukocytů, Giardia potvrzuje diagnózu. Přítomnost změn v části „B“ označuje proces v samotné bublině a v části „C“ označuje proces v žlučovodech.

3) Rentgenové vyšetření - orální cholecystografie a intravenózní cholecystocholangiografie: pokud je močový měchýř jasně viditelný, znamená to, že je sklerózován. Žlučové kameny mohou být rtg záporné, ale ve srovnání s kontrastem jsou dobře zváženy. Někdy se uchýlil k počítačové tomografii. V přítomnosti dyskinézy nejsou známky zánětu GPP, ale močový měchýř bude silně distován a špatně nebo velmi rychle vyprázdněn.

4) Ultrazvuk žlučníku: zesílení stěny žlučníku více než 3 mm, nepravidelné kontury nebo zmenšení žlučníku a deformace.

Komplikace:

- Možná perforace stěny žlučníku s rozvojem peritonitidy, periduodenitidy atd.

- Snad šíření zánětlivého procesu v intrahepatických žlučovodech s rozvojem cholangitidy, hepatitidy a cirhózy jater.

- Možná vývoj reaktivní pankreatitidy - zánět slinivky břišní.

Léčba:

1) Lékařské ošetření. Během exacerbačního období jsou pacienti hospitalizováni na terapeutickém nebo specializovaném gastroenterologickém oddělení. Při plastické cholecystitidě - v chirurgii. V nemocnici je předepsán odpočinek na 7–10 dní, s hypokinetickou dyskinezí, nedoporučuje se odpočívat na lůžku. Po úlevě od bolesti je režim rozšířen na obecné.

2) Dieta - tabulka č. 5 a její úpravy. Během ostré exacerbace je předepsána hladová strava na 1-2 dny, pouze pití (slabý sladký čaj, ovocné šťávy, minerální voda, dogrose bujón), v malých porcích až 3-6 sklenic denně. Můžete povolit více sušenek. Jak dieta ustupuje, rozšiřuje se: slizové polévky, kaše, nízkotučné tvarohy, libové ryby, vařené maso, bílé sušenky. Jídlo se užívá 5-6krát denně. Doporučuje se zahrnout do stravy velké množství rostlinných vláken. Použití tukových, smažených, slaných, uzených jídel je omezené. Můžete přiřadit 1-2 dny vykládky týdně (tvaroh a kefír, rýžový kompot, meloun, hroznový, ovocný), během remise se provádějí pravidelně. Po zastavení exacerbace je předepsána hlavní dieta: omezení tukových potravin, omezení kalorického obsahu potravin, odstranění špatně tolerovaných potravin.

3) Úleva od bolesti: bolest a nesnesitelné zvracení jsou předepsány antispasmodika (ne-shpa 2% -2 ml, papaverin 2% -2 ml, baralgin 5 ml), anticholinergika (platifillin, atropin, gastrocepin), prokinetika (cerkulovaná, reglan, motilium), analgetika (analgin, paracetamol, tramadol). Když je chronická cholecystitis kombinována s hypotonickou dyskinezí, antispasmodika a anticholinergika nejsou ukázána.

4) U bolestí způsobených kongescí žlučníku v žlučníku s hypotonickou dyskinezí jsou zobrazeny duodenální tubuly bez sondy (slepý duodenální senzor): pacient bere 20-25 g xylitolu nebo sorbitolu rozpuštěného ve 100-150 ml teplé vařené vody na prázdný žaludek ráno, po kterém by měl ležet na pravé straně po dobu 1,5-2 hodiny na teplém ohřívači v játrech, můžete si vzít sklenku teplé minerální vody nebo šípkový vývar. Procedura se provádí 1-2krát týdně. (Během období výrazné exacerbace nejsou trubičky prováděny).

5) Jako antibiotická terapie se používají širokospektrální antibiotika: doxycyklin, amoxicilin, erythromycin, cefalosporiny, fluorochinolony (ciprofloxacin). Trvání léčby antibiotiky se stanoví individuálně v závislosti na intenzitě zánětlivého procesu.

6) Choleretické léky jsou předepisovány v závislosti na výskytu jednoho nebo jiného typu dyskineze. V hypotonické dyskineze spojené s cholecystitidou se doporučují choleretika, která pomáhají snižovat svaly žlučníku a vylučují žluč - cholekinetika (25% nebo 40% roztok síranu hořečnatého, xylitol, sorbitol, rostlinný olej, karlovarská sůl). Přiřadit cholekinetics: rostlinný olej 1-2 lžíce 3 krát denně před jídlem, xylitol, sorbitol 15-20 g ½ šálku teplé vody 2-3 krát denně, 20-25% roztok síranu hořečnatého 1 lžíce. lžíce 2-3 krát denně před jídlem.

7) U hypertenzní dyskineze jsou předepsány choleretické látky, které normalizují tvorbu žlučů a pohyblivost - choleretika: obsahující žluč (hologon, allohol, deholin, cholesenim) a syntetická choleretika (cykvalon, oxyfenamid), žlučová vegetace (květy nesmrtel, hedvábí kukuřice, flaminum) jsou systematicky předepisovány pro drenáž žlučových cest.

8) Při chronické cholecystitidě jsou účinné minerální vody, které mají schopnost ředit žluč. Minerální voda (Essentuki, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Mirgorodskaya) je lepší použít ve vyhřívané formě 4-6 krát denně 0,5 šálky před jídlem.

9) Lázeňská léčba mimo akutní fázi.

10) Fyzioterapie (termické procedury, indukční terapie, parafín).

V případě plicní cholecystitidy a cholelitiázy je ve většině případů indikována chirurgická léčba. Nejběžnější operací je odstranění žlučníku naplněného kameny různého chemického složení, tvaru a velikosti.

Prevence

Primární prevence spočívá v vyvážené stravě, dodržování výživy a včasné léčbě zánětlivých onemocnění trávicího systému. Sanace ložisek chronické infekce, prevence helmintických invazí, akutní střevní onemocnění. HLS.

Sekundární prevencí je klinické vyšetření pacientů na klinice.

Úkoly lékařského vyšetření: 1-2krát ročně, vyšetření praktickým lékařem, ORL lékařem, zubním lékařem, rehabilitace ložisek infekce, jednou ročně zlomkové duodální ozvučení, ultrazvuk, FGDS, cholecystografie; OAK, OAM, BAK - jednou ročně; Zdravá výživa, Cvičební terapie; preventivní léčba (dieta, vitamíny, choleretic, tuba, cvičení, léčba minerální vodou).