Léčba

Chronická pankreatitida. Klasifikace, patogeneze, diagnostika, diferenciální diagnostika, léčba.

Chronická pankreatitida (CP) je chronický polyetiologický zánět pankreatu trvající déle než 6 měsíců, charakterizovaný postupnou náhradou parenchymální tkáně pojivovou tkání a porušením exo- a endokrinní funkce orgánu.

Epidemiologie: muži středního věku a starší lidé trpí častěji; frekvence u dospělých 0,2-0,6%

Hlavní etiologické faktory:

1) alkohol - hlavní etiologický faktor (zejména v kombinaci s kouřením)

2) nemoci žlučníku a žlučových cest (chronická plísňová a plísňová cholecystitis, biliární dyskineze)

3) zneužívání mastných, kořeněných, slaných, pepřených, uzených potravin

4) intoxikace drogami (primárně estrogeny a GCS)

5) viry a bakterie, které vstupují do kanálu slinivky břišní z dvanácterníku papilou Vater

6) poranění pankreatu (v tomto případě je možná skleróza kanálků se zvýšením vnitřního tlaku v potrubí)

7) genetická predispozice (často kombinace CP s krevní skupinou O (I)

8) pozdní těhotenství (vede ke stlačení slinivky břišní a zvýšení vnitřního tlaku v potrubí)

Patogeneze chronické pankreatitidy:

Při rozvoji chronické pankreatitidy hrají hlavní roli 2 mechanismy:

1) nadměrná aktivace vlastních pankreatických enzymů (trypsinogen, chymotrypsinogen, proelastáza, lipáza)

2) zvýšení intraduktálního tlaku a obtížnosti odtoku pankreatické šťávy enzymy ze žlázy

V důsledku toho dochází k autolýze (self-digestion) pankreatické tkáně; oblasti nekrózy jsou postupně nahrazovány vláknitou tkání.

Alkohol je dobrým stimulátorem vylučování kyseliny chlorovodíkové (a aktivuje již pankreatické enzymy) a vede k duodenostáze, což zvyšuje intraduktální tlak.

Klasifikace chronické pankreatitidy:

I. Morfologickými znaky: intersticiální-edematózní, parenchymální, fibro-sklerotická (indurativní), hyperplastická (pseudotumorová), cystická

Ii. Podle klinických projevů: bolestivé, hypecretory, asthenoneurotic (hypochondrial), latentní, kombinovaný, pseudotumorous

Iii. Z povahy klinického průběhu: vzácně se opakující (jedna exacerbace po 1-2 letech), často se opakující (2-3 nebo více exacerbací ročně), perzistentní

Iv. Podle etiologie: žlučově nezávislé, alkoholické, dysmetabolické, infekční, léčivé

Klinika chronické pankreatitidy:

1) bolest - může být náhlá, akutní nebo konstantní, tupá, utlačující, vyskytuje se 40-60 minut po jídle (obzvláště bohatá, kořeněná, smažená, mastná), zvyšuje se v poloze na zádech a oslabuje se v sedě s mírným ohybem vpřed, lokalizovaný s lézí hlavy - vpravo od středové linie, blíže k pravé hypochondrium, s lézí těla - 6–7 cm nad pupkem podél středové linie, s lézí ocasu - v levém hypochondriu, blíže ke středové linii; ve 30% případů se jedná o pásový opar, ve 30% nemá určitou lokalizaci; polovina pacientů se omezuje na jídlo kvůli strachu z bolesti

2) dyspeptický syndrom (svědění, pálení žáhy, nevolnost, zvracení); zvracení u některých pacientů doprovází bolestivý syndrom, mnohočetný, nepřináší žádnou úlevu

3) syndrom exokrinní pankreatické insuficience: „pankreatogenní průjem“ (spojený s nedostatečným obsahem enzymů v sekretované šťávě slinivky břišní, s velkým množstvím stolice obsahujícím množství neutrálních tuků, nestrávených svalových vláken), malabsorpční syndrom, který se projevuje řadou trofických poruch tělesná hmotnost, anémie, hypovitaminóza: suchá kůže, křehké nehty a vypadávání vlasů, zničení pokožky pokožky)

4) syndrom endokrinní insuficience (sekundární diabetes mellitus).

Diagnóza chronické pankreatitidy:

1. Sonografie slinivky břišní: stanovení její velikosti, echogenita struktury

2. FGD (normálně dvanácterník, jako „koruna“, ohýbá se kolem slinivky břišní, při zánětu se tato „koruna“ začíná praskat - nepřímý příznak chronické pankreatitidy)

3. Rentgenové vyšetření gastrointestinálního traktu s průchodem barya: mění se dvanáctníkové kontury, příznakem je "zákulisí" (duodenum je narovnáno a pohybováno odděleně jako zákulisí na stadiu, s významným nárůstem pankreatu)

4. CT se používá hlavně pro diferenciální diagnózu CP a karcinomu pankreatu, protože jejich příznaky jsou podobné

5. Retrográdní endoskopická cholangioduodenopancreatografie - prostřednictvím endoskopu vstupuje do papily Vateri speciální kanyla a injikuje kontrast, a pak provádí sérii rentgenových snímků (umožňuje diagnostikovat příčiny intraduktální hypertenze)

6. Laboratorní testy:

a) KLA: během exacerbace - leukocytóza, urychlená ESR

b) OAM: během exacerbace - zvýšení diastázy

c) BAK: během exacerbace - zvýšení hladiny amylázy, lipázy, trypsinu

c) koprogram: neutrální tuk, mastné kyseliny, nestrávený sval a kolagenová vlákna

Léčba chronické pankreatitidy.

1. Během exacerbace - tabulka číslo 0 po dobu 1-3 dnů, pak číslo tabulky 5p (pankreatické: omezení tukové, kořeněné, smažené, kořeněné, pepřové, slané, uzené potraviny); veškeré jídlo se vaří; jídla 4-5 krát denně v malých porcích; odmítnutí pít alkohol

2. Úleva od bolesti: antispasmodika (myolitika: papaverin 2% - 2 ml 3 krát / den i / m nebo 2% - 4 ml ve fyziologickém roztoku, drotaverin / no-spa 40 mg 3krát denně, M-cholinobloky: platifillin, atropin), analgetika (narkotická: analgin 50% - 2 ml / m, v závažných případech narkotika: tramadol perorálně 800 mg / den).

3. Léčiva proti sekreci: antacida, blokátory protonové pumpy (omeprazol 20 mg ráno a večer), blokátory H₂-receptory (famotidin 20 mg 2x denně, ranitidin) - snižují sekreci žaludeční šťávy, která je přirozeným stimulátorem sekrece pankreatu

4. Inhibitory proteázy (zejména při syndromu intenzivní bolesti): Gordox, kontracal, trasilol, kyselina aminokapronová v / v kapkách, pomalu, na fyziologický roztok nebo 5% roztok glukózy, oktreotid / sandostatin 100 mcg 3 krát / den p / c

5. Náhradní léčba (v případě nedostatečné exokrinní funkce): pankreatin 0,5 g 3krát denně během nebo po jídle, kreon, pancytrát, mezim, mezim-forte.

6. Vitaminová terapie - pro prevenci trofických poruch v důsledku malabsorpčního syndromu

7. Fyzioterapie: ultrazvuk, sinusově modelované proudy různých frekvencí, laser, magnetoterapie (během exacerbace), termální procedury: ozokerit, parafín, aplikace bahna (v remisi)

Dispenzární pozorování: 2krát ročně na úrovni kliniky (kontrola, základní laboratorní testy, ultrazvuk).

Operace: resekce a chirurgická vnitřní drenáž, cholecystektomie, choledochostomická panktrektomie, papillosphincteroplasty, virgsungoplastika, tvorba pankreatu t

Chronická pankreatitida a její patogeneze

Chronická pankreatitida, jejíž patogeneze může být dlouhá - více než 6 měsíců, se během vývoje zánětlivého procesu v slinivce břišní projevuje ve formě bolestivého syndromu, dyspeptických projevů i endokrinního narušení.

Dalším příznakem je zpravidla také: pacient si stěžuje na poruchu defektu (průjem, zácpa, která se často střídá), pocit nevolnosti, v některých případech zvracení dochází po pití alkoholu nebo tuků, kůže pacienta se stává nažloutlou. Spolu s tím mohou nastat problémy při práci žlučníku a dalších orgánů gastrointestinálního traktu.

Často je diagnostikována chronická pankreatitida.

Pozor! Za posledních 30 let se pacienti s diagnózou CP stali dvakrát více.

To souvisí nejen se zlepšením diagnostických přístrojů a výzkumných metod, ale také s nárůstem užívání alkoholických nápojů, nedostatkem zdravého životního stylu a správné výživy.

V chirurgii, CP se odkazuje na patologii pankreatu, ve vývoji kterého hlavní roli hraje zánětlivý proces, s dlouhým průběhem nemoci a nástupem fibrózy.

Jak ukazuje klinická lékařská praxe, akutní fáze chronické pankreatitidy není diagnostikována u 60% pacientů. U 10-15% pacientů je akutní forma CP modifikována na chronickou. Zhruba v 70% případů se chronická forma onemocnění vyvíjí po akutním záchvatu. Podívejme se podrobněji na to, co představuje chronickou pankreatitidu a její patogenezi (vývojový mechanismus).

Včasná návštěva u lékaře vám pomůže vyhnout se akutní pankreatitidě.

Patogeneze chronické pankreatitidy: mechanismy vývoje

V procesu vývoje CP, odliv trávicí šťávy zpomaluje, tento proces provokuje tvorbu bílkovinných zátek, které blokují kanály žlázy. Když pacient konzumuje produkty, které zvyšují funkci orgánů (alkohol nebo příliš kořeněná, mastná jídla), dochází k následujícím: žlázový kanál začíná expandovat, trávicí (pankreatická) šťáva vstupuje do oblasti pojivové (intersticiální) tkáně, čímž způsobuje zánětlivý a edematózní proces žlázy.

V patogenezi chronické pankreatitidy hraje významnou roli kininový systém (CCS), který je regulátorem mnoha fyziologických a patologických procesů v lidském těle.

Kalcifická pankreatitida: patogeneze chronického onemocnění

Kalkulace typu CP je diagnostikována v přibližně 50-75% případů. Hlavním důvodem rozvoje patologie je nadměrné užívání alkoholických nápojů. Patogeneze chronické pankreatitidy tohoto typu je spojena se zhoršenou tvorbou rozpustných proteinů v kombinaci s vápníkem. Vláknitý protein se nachází v malých množstvích v trávicí šťávě pacientů bez diagnózy pankreatitidy. Úlohou této látky je udržet vápník v nerozpustném stavu. S touto formou patologie je redukována syntéza proteinů, což je negativní proces pro slinivku břišní.

Metody léčby CP

Terapie v období exacerbace zahrnuje dietu, úplné odmítnutí kořeněných, smažených, slaných a tukových potravin, stejně jako alkoholu.

Při pankreatitidě je nutné dodržovat dietu.

Základ stravy by měl zahrnovat bílkoviny a nejméně 130 g denně. Při léčbě pomocí léčiv založených na enzymech, jako je pankreatin. Použití léčiva je nezbytné pouze při klinických projevech onemocnění, kdy je počet enzymů konstantní, to znamená, že není snížen, použití pankreatinu je nepraktické.

Tip! V případě exacerbace CP se doporučuje doplnit normální výživu živinami infuzí (parenterální výživa).

Pro zlepšení funkce zažívacího ústrojí může lékař předepsat sváteční, alkalické minerální vody a antispasmodika. V období oslabení symptomů je léčba předepsána v ústavech sanatoria, stejně jako pozorování gastroenterologem.

V lékařské praxi je exacerbace průběhu CP považována za útok akutní formy onemocnění. V období exacerbace se terapie provádí stejným způsobem a podle stejných principů jako léčba akutní formy patologie.

První den je nutné zcela odstranit potraviny a pít kapalinu v malém množství. Povoleno používat nesycenou čistou vodu, slabý černý nebo zelený čaj bez cukru. Dále je přiřazena dieta číslo 5. Během terapie je zakázán alkohol, káva, čerstvé pečivo, silný čaj a sladkosti.

Akutní období patologie zahrnuje průchod komplexní, léčebné léčby v nemocnici. Pod dohledem ošetřujícího lékaře se předepisují analgetika, která zmírňují bolest. V některých případech může lékař předepsat Novocainic blokádu.

Aby se snížila aktivita sekreční funkce, je předepsáno dodržování hladovění a podávání léků blokujících cholinergní receptory. Atropin nebo Atropin sulfát je dnes nejpoužívanějším lékem. Nástroj je k dispozici ve formě roztoku nebo ve formě pilulek. S exacerbací patologie je však přiřazena forma subkutánních injekcí.

Pacientská léčba také zahrnuje užívání antihistaminik, například Suprastinu, v obvyklém dávkování nebo transfuzi Ringerova roztoku pro obnovení metabolismu bílkovin v těle pacienta.

V případě potřeby předepsat léčbu široce působícími antibiotiky (nejčastěji tetracyklinovou skupinou).

Pokud je exacerbace chronické pankreatitidy doprovázena nedostatkem inzulínu, je předepsána terapie glukózou a inzulínem. Spočívá v intravenózním podání glukózy. Pro zlepšení celkového zdravotního stavu může lékař předepsat anabolická léčiva. Navíc je předepsán příjem vitamínů A, C, E, jakož i vitamínů skupiny B. Tato potřeba spočívá ve výrazném snížení vitamínů u pacientů s diagnózou chronické pankreatitidy.

Pozor! Měli byste vědět, že CP často dochází v důsledku jiných patologií: vředy dvanáctníku, onemocnění gastrointestinálního traktu, ale častěji - v důsledku porušení žlučníku.

Léčba těchto onemocnění tedy významně zlepšuje stav pacienta s pankreatitidou a snižuje symptomy. Pokud žádné jiné nemoci nebyly diagnostikovány, je léčba prováděna přímo slinivkou břišní až po chirurgický zákrok. Operativní způsob léčby je indikován v přítomnosti kamenů, jizev ve žlázových žlázech nebo ve vývoji syndromu akutní bolesti, které nelze zastavit použitím léků.

Lékař předepíše komplexní léčbu.

Chronická pankreatitida se může vyvinout v posledním trimestru těhotenství v důsledku zvýšení tlaku v pobřišnici.

Patogeneze chronické pankreatitidy je velmi podobná akutní formě. Bylo prokázáno, že nadměrná konzumace alkoholických nápojů zvyšuje obsah určitého proteinu ve žláze. V mnoha případech je však téměř nemožné diagnostikovat patologii v raných stadiích a určit, že je specificky chronická.

Patogeneze chronické pankreatitidy

V patogenezi akutní pankreatitidy (OP) a chronické pankreatitidy (CP) je jedním z hlavních mechanismů aktivace pankreatických enzymů, především trypsinu, a „sebe-trávení“ pankreatické tkáně. Trypsin způsobuje koagulační nekrózu acinarové tkáně s infiltrací leukocytů. A - a B - fosfolipázy zase ničí fosfolipidovou vrstvu membrán a buněk, elastázu - na elastické "kostře" stěn cév. Navíc aktivace kalikreinu a dalších vazoaktivních látek přispívá ke zvýšení vaskulární permeability, což vede k hemoragickému namočení pankreatické tkáně.

Předčasná aktivace trypsinu z trypsinogenu v pankreatických kanálcích je prováděna komplexem složek dvanáctníkového obsahu, který vstupuje do dvanácterníku během jeho dyskineze a je směsí aktivovaných pankreatických enzymů, žlučových solí, lysolecitinu, emulgovaného tuku a bakteriální flóry (H. chromycin). V přítomnosti zánětlivého procesu ve slinivce břišní a obstrukce odtoku pankreatické šťávy se může aktivace trypsinu, chymotrypsinu a elastázy vyskytnout již v samotné žláze.

Podle původu rozlište primární a sekundární CP

U primárního CP je zánětlivý destruktivní proces lokalizován zpočátku v pankreatu. Primární CP se vyvíjí na pozadí OP, traumatu, alergií, zúžení hlavního pankreatického kanálu, chronického alkoholismu, poruch oběhového systému.
Sekundární CP je způsobena patologií sousedních orgánů, které narušují fungování slinivky břišní (cholelitiáza, peptická vředová choroba, duodenální divertikul, atd.).

CP, podle názoru mnoha výzkumníků, je častěji výsledkem přeneseného OP. U většiny pacientů s CP (60% -P.Mallet-Guy) zůstává akutní fáze pankreatitidy nerozpoznána, protože místo OP omylem nahrazuje diagnózu toxikoinfekce potravin, cholelitiázy, cholecystitidy, apendicitidy atd. Někdy například v podmínkách chronické potravy, V prvé řadě především proteinová, nedostatečná, v anamnéze je primární KHP bez epizod OP.

V.M. Danilov a V.D. Fedorov, (1995) se domnívají, že u většiny pacientů s CP a OP jsou onemocnění s jednou patogenezí a že zpravidla u těchto onemocnění jde o jeden zánětlivý degenerativní proces v pankreatu. Koncepce týkající se OP a CP jako dvou odlišných onemocnění, která jsou charakterizována odlišnou patogenezí, byla odmítnuta pečlivě provedenými studiemi Y. Kloppela, B. Mailleta (1991), DS Sarkisova a spoluautorů, 1985, které definují fáze přechodu OP na CP a popsal řadu společných morfologických znaků.

Y. Kloppel a B. Mailet (1986, 1992) na základě retrospektivních anatomických, morfologických a histologických studií naznačili, že CP je výsledkem opakovaných epizod OP. Makro a mikroskopické změny pankreatu u pacientů s OP a CP způsobené alkoholem jsou podle jejich výzkumu velmi podobné. Jedna z hlavních změn v tkáních slinivky břišní, autoři zvažují nekrózu tukové báze peri- a intrapancreatic, která vede k rozvoji fibrózní tkáně, tvorbě pseudocyst, stenóze pankreatického kanálu. Obstrukce v duktálním systému pankreatu způsobuje ztluštění a srážení proteinů v pankreatické šťávě a později tvorbu kamenů. Tyto údaje potvrzují studie provedené v Curychu (R.W.Amman et al., 1994). Foci steatonekrózy v pankreatu, dokonce i v edematózní formě pankreatitidy, mohou vést k rozvoji jizevní tkáně a obstrukčním jevům v jeho duktálním systému. Charakteristickým rysem navrhované hypotézy je skutečnost, že primární ve vývoji CP jsou patologické změny ve tkáních slinivky břišní, což vede ke zúžení a obstrukci duktálního systému, sekundární - tvorbě sraženin a kamenů.

V patologickém základu CP existuje kombinace destrukce acinarového aparátu s progresivním chronickým zánětlivým procesem, který vede k atrofii a poruchám duktálního systému pankreatu, zejména v důsledku vývoje striktur, mikro- a makrolitiázy. Existují také obtíže s lymfatickou drenáží (nejprve v důsledku edému, a poté sklerotických změn v acinarové tkáni), mikrocirkulačních poruch v důsledku tvorby fibrinových vláken v kapilárách a mikrotrombózy. Současně je slinivka břišní zhutněna v důsledku proliferace pojivové tkáně, fibrózy žláz.

Jako progresie zánětlivě-degenerativních změn, sklerózy pankreatického parenchymu, obliterace duktálního systému, jeho exokrinních a pak endokrinních funkcí jsou nejprve narušeny. Tento proces zpravidla probíhá fázově, se střídajícími se periody exacerbace, doprovázenou destrukcí pankreatické tkáně a obdobími relativní pohody, kdy je poškozený parenchym orgánu nahrazen pojivovou tkání.

U CP dochází k periodickým exacerbacím, které se podobají morfologickému a patofyziologickému obrazu akutní pankreatitidy, které jsou nahrazeny remisemi. Každé takové zhoršení je příčinou rychlé progrese onemocnění. Během exacerbací chronické pankreatitidy je převážně poškozena lobulární tkáň slinivky břišní, která provádí exokrinní funkci. U fibrózy jsou postiženy jak laloky, tak ostrůvky pankreatu, což způsobuje progresivní poruchy exo- a endokrinní funkce. Všechny výše uvedené změny se postupně zvyšují, současně se snižují funkční rezervy pankreatu, které se pak klinicky projevují ve formě exo-endokrinní insuficience.

Podle některých údajů (Stephen Holt, 1993) se exokrinní insuficience klinicky projevuje zničením 90% parenchymu žlázy. Pro pozdější stádia CP je triáda charakteristická:

kalcifikace žlázy,
diabetes mellitus
steatorrhea.

Steatorrhea se vyskytuje, když produkce lipázy pankreatem klesne pod 16% její normální hladiny.

CP je tedy v současné době vnímána častěji ne jako samostatná choroba, ale jako pokračování a výsledek OP, který odpovídá tzv. Fibro-nekrotické teorii vývoje CP. U 10% pacientů se OP dostává bezprostředně po prvním útoku OP do CP, u 20% mezi útokem OP a rozvojem CP je dlouhá doba latence (od 1 roku do 20 let), u 70% pacientů je po několika útocích OP zjištěna. Chronický alkoholismus, choledocholitiáza, chronická onemocnění žaludku a střev (peptický vřed, papilitida, papilostenóza, duodenostáza), aterosklerotické vaskulární onemocnění slinivky břišní a některé další faktory v menším rozsahu přispívají k jeho rozvoji.

Časná stadia chronické pankreatitidy

V pitevní studii v relativně časném stádiu CP, výrazné zvýšení slinivky břišní, relativně malé nerovnoměrné zhutnění jeho tkáně, edém, nekróza, krvácení, pseudocysta, což indikuje dřívější akutní ataky, jsou odhaleny v různé míře. Současně jsou detekovány jak příznaky akutního zánětu, obvykle charakteristické pro OP, tak chronická, zejména fibróza laloku nebo intersticiální tkáně, výrazná buněčná infiltrace s ukládáním hemosiderinu a mikrolitů. Tyto změny se týkají také kanálků pankreatu, jejichž epitel je metaplastický, deskvamuje, ucpává jejich lumeny. V počátečním období nemoci může být patologický proces omezen (fokální) v přírodě a nešíří se do celé žlázy: levostranná, pravostranná, zdravotnická CP (P. Mallet-Guy, 1960).

Pozdní fáze chronické pankreatitidy

V pozdějších stadiích CP je zpravidla nerovnoměrně zvětšena slinivka břišní, hustá, často s pseudo-cystou naplněnou bezbarvým nebo nažloutlehnědým zbarvením kapalinou, pájenou k sousedním orgánům v důsledku fibrotických změn v parapancreatické tkáni, přilehlé žíly jsou často trombovány. Stroma organu je reprezentována růstem širokých vrstev pojivové tkáně různého stupně zralosti, v některých případech jsou vápenné usazeniny jak v lumenu kanálků ve formě zrnitých kamenů bělavě žluté barvy, tak mezi růsty vláknité tkáně v místech bývalé nekrózy parenchymu. Objem exokrinního parenchymu je výrazně snížen.

Obliterace a depozice vápna uvnitř kanálků způsobují tvorbu retenčních cyst. Při otevření hlavního pankreatického kanálu je pozornost věnována přítomnosti nerovnoměrných zúžení a prodloužení jeho lumen. L. Leger (1961) identifikuje následující typy dilatace kanálků žlázy v jejich preferenční lokalizaci: dilatace v celém rozsahu, ektazie v hlavě, korpulární tvorba pseudocyst.

Závěrečná fáze chronické pankreatitidy

V konečném stádiu CP je slinivka břišní atrofická, s redukovaným objemem, hustotou dřeva. Často jsou detekovány difuzní intralobuární a intraduktální kalcináty.

Patologické změny v CP jsou tedy charakterizovány kombinací sklerotických, atrofických a regeneračních procesů, které jsou často doprovázeny kalcifikacemi parenchymu orgánů a tvorbou pravdivých a falešných cyst. Proto existuje několik patologických variant CP:

Indukční chronická pankreatitida

Indurativní CP u většiny pacientů se vyvíjí brzy po převedení OP a projevuje se difuzní proliferací pojivové tkáně se současnou atrofií parenchymu žlázy a expanzí jeho kanálků. Hemoragie a fokální nekróza tuků vznikající při akutním zánětlivém procesu jsou později ve většině případů organizovány s ukládáním vápenatých solí a hydroxidu apatitu ve foci různých forem a velikostí kalcifikací.

Cystická chronická pankreatitida

Cystická CP je charakterizována jizevnatými kontrakcemi pankreatických kanálků se zhoršeným odtokem pankreatické šťávy a dilatací distálního hlavního pankreatického kanálu a vývojem pseudocysty v oblasti nekrózy žlázy.

Pseudotumor chronická pankreatitida

Pseudotumor CP je způsoben převahou hyperplastického zánětlivého procesu a je doprovázen zvýšením objemu celé žlázy nebo její části. Hyperplastický proces často zahrnuje hlavu pankreatu a je kombinován s vývojem vláknitých těsnění, malých kalcifikačních ložisek a malých cyst.

V počátečním stádiu CP dominuje syndrom bolesti břicha, který se vyvíjí především v důsledku intraduktální hypertenze v pankreatu a neuritidách spojených s pankreatitidou. Charakteristické jsou také komplikace jako pseudocysty, žloutenka, duodenální komprese s obstrukcí, pankreatické ascites a pleurální výpotek.

Klinicky závažná žloutenka může být zjištěna u 8% pacientů (A.A. Shalimov a kol., 1997). Příčiny žloutenky u pacientů s CP mohou být: komprese distálního společného žlučovodu, cholelitiáza, stenotická papilitis, toxická hepatitida. U některých pacientů dochází k portální hypertenzi v důsledku komprese a trombózy sleziny a portálních žil. Na pozadí dlouhodobé CP je možná tvorba karcinomu pankreatu.

Hlavními patogenetickými faktory CP jsou tedy:

chronický zánětlivý proces, doprovázený především destrukcí exokrinního aparátu žlázy a povinným zničením jeho endokrinního aparátu v pozdních stadiích onemocnění;
ireverzibilní progresivní atrofie a fibróza acini a endokrinního aparátu pankreatu (P. Banks, 1988; J. Valenzuela, 1988; H. Sarles, 1989; J. Grendell, 1993; H. Spiro, 1994).

Při zvažování etiopatogeneze CP je třeba zdůraznit dvě hlavní formy onemocnění:

chronická kalcifická pankreatitida a
chronická obstrukční pankreatitida.

Jedná se o nejčastější onemocnění pankreatu v zemích západní Evropy (G.Cavallini, 1993). Méně častá je chronická zánětlivá fibrózní pankreatitida. Řada odborníků (prof. Henri Sarles z Marseille) se zároveň domnívá, že tyto dvě formy se liší morfologickými změnami. Patogeneze primárního a sekundárního CP, vyplývající z obstrukce duktálního systému, může být velmi podobná.

Pankreatická šťáva obsahuje významná množství vápníku v kombinaci s vysokým obsahem bikarbonátů. Patogeneze CP v mnoha případech je spojena se zhoršenou tvorbou rozpustných protein-kalciových spolupracovníků a tvorbou kalcifikací. Existují 3 typy pankreatických kamenů:

protein uhličitanu vápenatého,
uhličitan vápenatý a
protein (organický) - malé nerozpustné proteinové zátky s nepřítomností nebo nízkým stupněm kalcifikace.

Podle teorie, kterou navrhl Sarles (1991), v patogenezi primární CP hraje hlavní roli srážení proteinů v pankreatických kanálcích. V roce 1979 byl nalezen glykoprotein - lithostin (PSP - protein pankreatického kamene), který je přímo spojen s tvorbou kamenů ve slinivce břišní. Vláknité nerozpustné peptidy (LS - H. T₂), což jsou enzymy proteinu lithostatinu (LS-S). Litostatin je produkován acinárními buňkami. Hlavní úloha lithostinu je spojena s inhibicí nukleace, agregací a tvorbou krystalů vápenatých solí v pankreatické šťávě. Litostatin je považován za nejdůležitější stabilizátor vápníku v rozpustné formě. Nachází se v zymogenních granulích pankreatických acinárních buněk, je přítomen v pankreatické šťávě u zdravých lidí, ve slinách (D.Hay, 1979) a v moči (Y.Nakagawa, 1983). Srážení vápníku a tvorba kamenů v lumenu pankreatického kanálu jsou spojeny s nedostatkem proteinu lithostatinu (Horovitz, 1996). Již v nejranějších stadiích tvorby CP u malých pankreatických kanálků se nacházejí proteinové precipitáty, které jsou nerozpustným fibrilárním proteinem s vápenatými usazeninami ve formě uhličitanů. Podle této teorie ovlivňují některé vrozené faktory, stejně jako získané (zneužívání alkoholu, kouření) sekreci a stabilitu lithostatinu. Proteinové precipitáty a kameny v kanálcích žlázy způsobují poškození jejich povrchového epitelu a přispívají k periduktálním zánětlivým procesům vedoucím k rozvoji vláknité tkáně. Tvorba proteinových precipitátů a kamenů vede k obstrukci duktálního systému, způsobuje jeho stenózu, což dále vede ke vzniku nových kamenů v duktálním systému. Alkohol a nikotin ovlivňují biochemické složení pankreatické šťávy a přispívají tak k litogenezi v duktálním systému pankreatu. Studie zjistily, že alkohol zvyšuje vylučování proteinů acinárními buňkami pankreatu, zatímco sekrece proteinu laktoferinu se zvyšuje a sekrece bikarbonátů a citrátů se snižuje, což vede ke změně pH pankreatické šťávy. To způsobuje snížení koncentrace inhibitoru trypsinu, což zvyšuje nestabilitu trypsinogenu (L.A.Scurro, 1990). V některých případech je nedostatek syntézy litostinu způsoben vrozenými genetickými faktory, což vede k rozvoji vrozené, rodinné CP. Tato hypotéza prakticky eliminuje tvorbu kalcifikálních kamenů v raných stadiích onemocnění.

Když radioimunologická analýza s monoklonálními protilátkami neprokázala signifikantní rozdíly v obsahu litostinu v pankreatické šťávě u pacientů s CP ve srovnání s kontrolou (W.Schimigel, 1990). Koncentrace lithostatinu v pankreatické šťávě není nezbytná pro tvorbu sraženin, významnější je snížení možností syntézy, tj. Společné zásoby lithostatinu (D.Giorgi, 1989). Z tohoto hlediska je patogeneze srážení protein - vápníkových agregátů považována za důsledek snížení sekrece lithostatinu za podmínek zvýšené poptávky. Tyto stavy vznikají, když je hydrolýza proteinu zvýšena v pankreatické šťávě, indukce polymerace proteinových složek, výskytu velkého množství špatně rozpustných proteinů a zvýšení vylučování vápenatých solí (J. Bernard, 1994). Studie složení organické matrice pankreatických kamenů ukázala, že obsahuje modifikovaný lithostin, albumin, globuliny s vysokou molekulovou hmotností.

Horovitz (1996) rozlišuje 2 hlavní patogenetické typy CP - kalcifické a obstrukční.

Kalcifická chronická pankreatitida

Kalcifikace CP je charakterizována přítomností kamenů s vysokým stupněm kalcifikace v žláze a má jasnou souvislost s použitím alkoholu nebo nedostatečnou (nedostatečnou) výživou. V počátečních stadiích CP lze nalézt malé nerozpustné proteinové zátky bez kalcifikace. Takové "mikrolity" jsou rentgenové negativní. Hlavní otázky patogeneze kalcifických CP jsou v současné době zvažovány z hlediska vzniku mechanismu srážení vápníku a proteinu.

Calcifying CP je považován za nejběžnější formu CP nalezenou v západoevropských zemích, což představuje 36 až 95% všech CP (T.T.White, 1978; J.Bernard, 1994). Ve vysoce rozvinutých zemích je kalcific HP primárně spojován se zneužíváním alkoholu, který postihuje převážně muže z vrstev obyvatelstva ve věku 30-40 let.

V asijských a afrických zemích nemá kalcifikovaný HP zpravidla žádnou souvislost se konzumací alkoholu, postihuje nejméně bohaté segmenty obyvatelstva, stejně často je pozorován u mužů a žen ve věku 10–20 let.

Obstrukční chronická pankreatitida

Druhou nejčastější formou CP je obstrukční pankreatitida, charakterizovaná přítomností stenózy pankreatických kanálků na jakékoli úrovni. Ve vzorcích biopsie pankreatu se obvykle nalézá atrofie acinarové tkáně s ložisky fibrózy. Nejčastěji je obstrukce lokalizována na úrovni ampule, zatímco distální intraduktální hypertenze s rozvojem dilatace duktálního systému. V případě anatomické fúze terminálních částí žlučových cest a pankreatických kanálků s obstrukční CP může dojít k dilataci žlučových cest.

Alkoholická pankreatitida

Bordalo z Portugalska (1984) navrhl novou hypotézu pro vývoj CP. Podle jeho údajů, založených na anatomických a morfologických studiích, se CP vyskytuje s prodlouženým příjmem alkoholu, což vede k hromadění lipidů uvnitř buněk pankreatu ak rozvoji periakálních fibrotických procesů. Autorka dospěla k závěru, že podobně jako u vývoje jaterní cirhózy dochází k pankreatické fibróze v důsledku nekrózy buněk acinarových žláz a chronické otravy alkoholem. Tato hypotéza je vážně vnímána školou Marseille, jejíž odborníci se domnívají, že v důsledku otravy alkoholem dochází k hromadění oxidačních produktů, peroxidáz a oxidačních radikálů v pankreatických tkáních (J. M. Braganza et al., 1983). Bylo prokázáno, že dlouhodobý příjem alkoholu zhoršuje funkce jater a slinivky břišní, což vede k hromadění oxidačních radikálů a snížení hladiny antioxidantů, jako jsou vitamíny C, E, riboflavin, beta-karoten, selen. Změny ve funkci buněk pankreatu podle této teorie vedou ke snížení sekrece lithostatinu a následně k tvorbě kamínků v jeho kanálcích. Tato hypotéza je důležitá, protože poprvé byl prokázán toxický účinek požití alkoholu po dlouhou dobu na pankreatickou dysfunkci, degeneraci acinárních buněk, rozvoj intrapancreatické sklerózy, steatonekrózy a fibrózy.

V současné době je nejvíce studovaných morfologických a patogenetických rysů alkoholové etiologie CP (H. Sarles, 1981; Kloppel a Maillet, 1992; SP Lebedev, 1982), která je charakterizována zvláště závažnými morfologickými změnami v parenchymu a pankreatickém kanálu. Nejčastějším zneužíváním alkoholu je primární chronický průběh onemocnění. Přijetí ethylalkoholu po dlouhou dobu způsobuje cholinergní účinek, který vede k hypersekreci bílkovin acinárními buňkami.

Významným faktorem ve vývoji CP je nekróza intersticiální tukové tkáně, která vede k výskytu perilobulární fibrózy. Když spojovací tkáň roste mezi laloky slinivky břišní, jsou malé kanálky stlačeny a hypertenze je tvořena v jeho duktálním systému, což zabraňuje normálnímu odtoku pankreatické šťávy. Za těchto podmínek se vylučování proteinů, které není vyváženo nadprodukcí vody a hydrogenuhličitanů, hromadí v malých kanálech ve formě proteinových sraženin, ve kterých se ukládají vápenaté soli a tvoří se betony pankreatu. Tyto změny přispívají k rozvoji intra- a periduktální sklerózy, lokální stenózy a obstrukce pankreatických kanálků při současné dilataci duktálního systému.

Patgnomonické příznaky alkoholické pankreatitidy jsou:

dilatace pankreatických kanálků, metaplasie a deskvamace duktálního epitelu;
nerovnoměrnost patologických změn v různých částech pankreatu (W. Boecker a kol., 1972; H. Sarles, 1974).

Tři teorie vývoje CP, popsané výše, ukazují cesty poškození pankreatické acinarové tkáně, což vede k poruchám duktálního systému. Boros a Singer (1984) naznačují, že prodloužený příjem alkoholu v kombinaci s podvýživou způsobuje rozvoj destruktivních změn v epitelu pankreatických kanálků s následnou tvorbou precipitátů a kamenů v nich. Na CP modelech u zvířat autoři ukázali (1991, 1992), že s prodlouženým příjmem alkoholu u zvířat je možný rozvoj obstrukčních procesů v pankreatických kanálcích v důsledku tvorby sraženin a kamenů v nich. Porušení odtoku žláz vylučuje celý komplex klinického obrazu CP. Podobnost morfologického obrazu periduktální fibrózy u různých typů CP vede k myšlence definitivní role autoimunitních procesů ve vývoji chronického zánětu pankreatu (J.Cavallini, 1997). Infiltrace pankreatické tkáně lymfocyty je spouštěcí proces, který způsobuje fibroplastický proces v periduktální oblasti. Z tohoto hlediska je patogeneze CP následující: špatný odtok pankreatické šťávy vede k vysrážení proteinů, tvorbě bílkovinných sraženin a pozdějších kamenů, což způsobuje obstrukční procesy v systému vedení a rozvoj klinik CP. Exogenní faktory, jako je alkohol a nikotin, ovlivňují litogenetickou schopnost šťávy pankreatu a způsobují poškození epiteliálního krytu duktálního systému pankreatu. Všechny uvedené teorie vyžadují jasné potvrzení. R.P.Jalleh et al. (1993), Cavallini (1997) ukazují přítomnost genetické predispozice ve vývoji CP.

K.Hakamura (1982) v morfogenezi CP rozlišuje 2 stupně:

zánětlivé - před tvorbou kamenů; typický je lalokovitý a mnohotvárný charakter šíření zánětlivých ložisek; a
Calcific - od okamžiku výskytu kalcifikovaných míst a kamenů ve žláze; viditelné i na běžných rentgenových snímcích: toto stadium je charakterizováno obstrukcí pankreatických kanálků.

Snížené trávení a vstřebávání živin v CP vede ke ztrátě konzumovaných bílkovin, tuků a vitaminů s výkalem. V důsledku toho se může vyvinout vyčerpání, astenie, metabolické poruchy kostní tkáně a srážení krve.

Chronická pankreatitida: od patogeneze k terapii

Publikováno v časopise:
Russian Medical Journal, svazek 17, č. 19, 2009, s. 1283-1288

Slinivka břišní (PZH) je jedním z nejzáhadnějších orgánů gastrointestinálního traktu. Stále existuje mnoho nevyřešených otázek, což je vysvětleno zvláštnostmi umístění pankreatu a nespecifickými projevy mnoha jeho onemocnění. Jako slavný pankreatolog GF slasal. Stručně řečeno, „slinivka pomalu a neochotně odhaluje svá tajemství“ [1].

Celosvětově se za posledních 30 let zvýšil výskyt akutní a chronické pankreatitidy o více než 2krát [2]. V Rusku byl zaznamenán výraznější nárůst výskytu CP. Prevalence pankreatických onemocnění mezi dospělými za posledních 10 let se tedy zvýšila třikrát a u adolescentů více než čtyřikrát. Předpokládá se, že tento trend je spojen se zvýšením spotřeby alkoholu, včetně nízké kvality, snížené kvality potravin a obecné životní úrovně [3]. Typicky, CP se vyvíjí ve věku 35-50 let, a podíl žen se zvýšil o 30% u nemocných.

Hodnoty incidence se neustále zvyšují v důsledku zlepšování diagnostických metod, nedávného vzniku nových metod vizualizace pankreatu s vysokým rozlišením, umožňujících detekci CP v časnějších stadiích onemocnění [4].

Chronická pankreatitida (CP) je pomalu progresivní zánětlivé onemocnění slinivky břišní, charakterizované fokální nekrózou v kombinaci s fibrózou a vedoucí k progresivnímu poklesu exo - a endokrinní funkce orgánu (i po ukončení etiologického faktoru). Konvenčně, CP je řekl, když zánětlivý proces v pankreatu trvá déle než 6 měsíců. CP obvykle dochází s epizodami exacerbací a remisí.

Akutní a chronická pankreatitida. Praktický lékař ví, jak důležité je nakreslit linii mezi akutní a chronickou pankreatitidou, protože existují zásadní rozdíly v taktice léčby těchto pacientů. Zároveň je někdy nesmírně obtížné tuto linii nakreslit, protože exacerbace chronické pankreatitidy v jejím klinickém obraze je velmi podobná OP a OP zase může zůstat nerozpoznán (v 60% případů!), Tekoucí pod maskami jiných gastrointestinálních onemocnění.

V diagnóze OP je nejdůležitějším markerem zvýšení hladiny sérové amylázy více než čtyřikrát.

Je známo, že akutní pankreatitida se v 10% případů transformuje na chronické (a častěji na neuznané epizody OP).

Klasifikace CP

I. Podle klasifikace Marseille - Řím (1988) přijaté v evropských zemích se rozlišují tyto klinické formy CP:

obstrukční,
kalcifikace,
zánětlivé (parenchymální).

Chronická obstrukční pankreatitida se vyvíjí v důsledku obstrukce hlavního pankreatického kanálu. Léze pankreatu je jednotná a není provázena tvorbou kamenů uvnitř kanálků. V klinickém obrazu s touto formou CP vede vedoucí syndrom přetrvávající bolesti.

V případě kalcifické CP se v kanálcích nacházejí proteinové precipitáty nebo kalcifikace, kameny, cysty a pseudocysty, stenóza a atresie, jakož i atrofie acinarové tkáně. Tato forma CP je charakterizována relapsem recidiv s epizodami exacerbace, které se v raných stadiích podobají akutní pankreatitidě (chronická recidivující pankreatitida). Taková CP má zpravidla alkoholickou etiologii.

Chronická parenchymální pankreatitida je charakterizována rozvojem ložisek zánětu v parenchymu s převahou mononukleárních buněk v infiltrátech a místech fibrózy, které nahrazují parenchym pankreatu. V této formě CP nejsou léze kanálků a kalcifikace v pankreatu. V klinickém obraze vedou vedoucí progresivní příznaky exokrinní a endokrinní insuficience a absence syndromu bolesti (CP, bezbolestná forma).

Ii. Obecně přijímaná klasifikace CP v Rusku je klasifikace navržená V.T. Ivashkin a kol. [8], CP se dělí podle několika kritérií:

Morfologickými znaky: 1) intersticiální - edematózní; 2) parenchymální; 3) fibro-sklerotická (indurativní); 4) hyperplastika (pseudotumor); 5) cystická.
Podle klinických projevů: 1) bolest; 2) hyposcretory; 3) asthenoneurotic (hypochondr); 4) latentní; 5) dohromady.
Z povahy klinického průběhu: 1) vzácně se opakuje; 2) často se opakující; 3) perzistentní.
Podle etiologie: 1) alkoholický; 2) biliární nezávislý; 3) dysmetabolické; 4) infekční; 5) léčivé; 6) idiopatická.
Komplikace: 1) porušení odtoku žluči; 2) portální hypertenze; 3) infekční (cholangitida, abscesy); 4) zánětlivé (absces, cyst, parapancreatitis, "enzymatická cholecystitis", erozivní esophagitis); 5) gastro-duodenální krvácení; 6) pleurální výpotek, pneumonie, syndrom akutní respirační tísně, perinefritida, akutní selhání ledvin; 7) exokrinní poruchy (diabetes mellitus, hypoglykemické stavy).

Etiologie CP

Hlavními důvody pro rozvoj KP jsou:

užívání alkoholu - alkoholická pankreatitida (častěji u mužů) v dávce vyšší než 20–80 mg ethanolu / den. 8–12 let (podle různých zdrojů) - 40–80% [5] a kouření tabáku;
ZHD a duodenální onemocnění - biliární pankreatitida (častěji u žen);
- cholelitiáza je příčinou CP v 35–56%;
- patologie Oddiho svěrače (stenóza, striktura, zánět, nádor);
- duodenitis a peptický vřed 12 ks. Peptický vřed 12 PC v 10,5–16,5% případů je tedy přímou příčinou vývoje CP [6].
cystická fibróza (často u dětí);
dědičné pankreatitidy. Nejčastější v severní Evropě je její četnost okolo 5% všech případů CP. Nedostatek etiologických faktorů a případy pankreatitidy v rodině příbuzných pacientů umožňují podezření na dědičnou formu pankreatitidy;
idiopatická pankreatitida. Pokud v době studie není možné identifikovat etiologický faktor - 10 až 30% všech pankreatitid;
jiné důvody:
- autoimunitní pankreatitida
- systémová onemocnění a vaskulitida
- virové (Coxsackie, CMV) a bakteriální infekce
- helmintické invaze (opisthorchiasis)
- metabolické poruchy (hyperlipidemie, diabetes mellitus, chronické selhání ledvin, atd.)
- dyscirkulační poruchy (ischemická pankreatitida)
- vývojové anomálie pankreatu
- poranění, akutní otravu.

Patogeneze CP

Základem patogeneze CP, bez ohledu na příčinu, je předčasná aktivace vlastních enzymů, což vede k autolýze („vlastnímu trávení“) slinivky břišní. Hlavním faktorem je přeměna trypsinogenu na trypsin přímo do kanálků a do tkáně slinivky břišní (obvykle se to děje u 12 ks.), Což je extrémně agresivní faktor poškozující slinivku břišní, v důsledku čehož se vyvíjí zánětlivá reakce. Mechanismy podmíněné předčasnou aktivací enzymu se budou lišit v závislosti na základním etiologickém faktoru.

Vliv alkoholu na slinivku břišní

V patogenezi alkoholické pankreatitidy je zapojeno několik mechanismů [7]:

Ethanol způsobuje křeč Oddiho svěrače, což vede k rozvoji intraduktální hypertenze a stěny kanálků se stávají permeabilními pro enzymy. Ty jsou aktivovány „spouštěním“ autolýzy pankreatické tkáně.
Pod vlivem alkoholu, kvalitativní složení změny pankreatické šťávy, která obsahuje nadměrné množství bílkovin a má nízkou koncentraci bikarbonátů. V tomto ohledu jsou vytvořeny podmínky pro precipitaci proteinových precipitátů ve formě zátky, které jsou pak kalcifikovány a okludovány pankreatickými kanály (kalcifická pankreatitida).
Ethanol narušuje syntézu fosfolipidů buněčných membrán, což způsobuje zvýšení jejich propustnosti pro enzymy.
Přímý toxický účinek ethanolu a jeho metabolitů na buňky pankreatu snižuje aktivitu enzymu oxidázy, což vede k tvorbě volných radikálů zodpovědných za rozvoj nekrózy a zánětu, následované fibrózou a regenerací tukové tkáně slinivky břišní.
Ethanol přispívá k fibróze malých cév s poruchou mikrocirkulace.

Mechanismy rozvoje biliární pankreatitidy

Anatomická blízkost soutoku společných žlučových a pankreatických kanálků do dvanáctníku z různých důvodů může vést k refluxu žluči, v důsledku čehož je trypsinogen aktivován.
Vzhledem k obstrukci kanálu nebo ampulky duodenální papily se v pankreatickém kanálu vyvíjí hypertenze s následným roztržením drobných pankreatických kanálků. To vede k vylučování sekrece do parenchymu žlázy a aktivaci trávicích enzymů. Časté recidivy biliární pankreatitidy se obvykle vyskytují při migraci malých a velmi malých kamenů (mikrolitrů), nejnebezpečnější jsou kameny o velikosti do 4 mm.
Běžnou příčinou, vedoucí k rozvoji CP, je duodenopankreatický reflux, který se vyskytuje na pozadí atony svěrače Oddiho, zejména v přítomnosti duodenální hypertenze.
Patogenetické faktory pro rozvoj CP v peptickém vředu jsou:
- otok papily Vater (papillitis) se sekundární obstrukcí odtoku pankreatické sekrece.
- hyperacidita žaludeční šťávy s nadměrnou stimulací slinivky břišní kyselinou chlorovodíkovou, v podmínkách obtížného odtoku, to vede k intraduktální hypertenzi.
Často se ve vývoji biliární CP vyskytuje kombinace etiologických mechanismů; například u pacientů s cholelitiázou jsou detekovány BDS tumory, peptická vředová choroba atd.

Ischemie Ischemická pankreatitida se vyskytuje poměrně často ve stáří a stáří. Existuje několik hlavních příčin ischemie pankreatu:

komprese kmene celiakie zvětšila retroperitoneální lymfatické uzliny, cysty pankreatu;
pankreatitidy pseudotumoru.
aterosklerotické léze celiakie;
tromboembolie;
diabetická angiopatie.

Hyperlipidemie. Vysoké riziko pankreatitidy je pozorováno při zvýšení triglyceridů o více než 500 mg / dl. Mechanismus vývoje CP je spojen s toxickými účinky vysokých koncentrací volných mastných kyselin na pankreatickou tkáň, které nemohou být zcela vázány sérovým albuminem v krevní plazmě.

Klinické projevy CP

Nejběžnější klinické syndromy u CP jsou:

bolestivý abdominální syndrom,
syndrom exokrinní pankreatické insuficience,
syndrom endokrinní poruchy
dyspeptický syndrom,
syndrom biliární hypertenze.

1. Bolestový syndrom

Bolest může nastat jak během exacerbace, tak i ve fázi remise CP. Bolest nemá jasnou lokalizaci, která se vyskytuje v horní nebo střední části břicha vlevo nebo uprostřed, vyzařuje dozadu a občas přijímá pásový opar. Více než polovina pacientů trpí bolestmi.

Můžeme rozlišit následující mechanismy pro rozvoj bolesti v CP:

akutní zánět pankreatu (poškození parenchymu a kapslí);
pseudocysty s perifokálním zánětem;
obstrukce a dilatace pankreatického a žlučového kanálu;
fibróza v oblasti senzorických nervů, vedoucí k jejich kompresi;
tlak na okolní nervový plexus zvětšené slinivky;
stenóza a dyskineze Oddiho svěrače. a) Bolest spojená s pseudocystami a obstrukcí žlábků je značně zhoršena během jídla nebo bezprostředně po jídle. Bolest, obvykle obklopující, paroxyzmální. Léky proti sekreci a pankreatinové přípravky (Panzinorm) významně snižují bolest, která snižuje mechanismus zpětné vazby. b) Zánětlivá bolest nezávisí na příjmu potravy, je zpravidla lokalizována v epigastrii, vyzařuje dozadu. Tyto bolesti jsou zmírněny analgetiky (NSAID, v závažných případech narkotickými analgetiky). C) Nadměrná pankreatická nedostatečnost vede k nadměrnému růstu bakterií v tenkém střevě, což také způsobuje bolest u významného podílu pacientů s CP. Tyto bolesti jsou způsobeny zvýšeným tlakem v dvanáctníku.

V pozdějších stadiích CP, s rozvojem fibrózy, se bolest zmenšuje a může zmizet během několika let. Následně se projevují projevy exokrinní insuficience.

2. Syndrom exokrinní insuficience

Exkreční insuficience slinivky břišní se projevuje porušením procesů trávení a vstřebávání střev. Klinicky se projevuje:

průjem (stolice 3 až 6 krát denně),
steatorrhea (nastane když pankreatická sekrece klesne o 10%, kash mushy, urážlivý, s tlustým leskem).
úbytek hmotnosti,
nevolnost
občasné zvracení,
ztráta chuti k jídlu.

Syndrom nadměrného růstu bakterií v tenkém střevě, který se rychle projevuje, se vyvíjí:

nadýmání
rachot v žaludku
říhání.

Později se spojí příznaky charakteristické pro hypovitaminózu.

V srdci exokrinní pankreatické insuficience jsou následující mechanismy:

zničení acinárních buněk, což vede ke snížené syntéze pankreatických enzymů;
obstrukce pankreatického kanálu, narušující tok pankreatické šťávy do dvanáctníku;
snížení sekrece bikarbonátu epitelem pankreatických kanálků vede k okyselení obsahu dvanáctníku na pH 4 a nižší, což vede k denaturaci pankreatických enzymů a srážení žlučových kyselin.

3. Syndrom biliární hypertenze

Syndrom biliární hypertenze se projevuje obstrukční žloutenkou a cholangitidou a není neobvyklý. Až 30% pacientů v akutním stadiu CP má přechodnou nebo perzistentní hyperbilirubinemii. Příčiny tohoto syndromu jsou - zvýšení hlavy pankreatu s kompresí terminální části společného žlučovodu jím, choledocholitiázy a patologie BDS (kámen, stenóza).

4. Syndrom endokrinních poruch

Detekováno u přibližně 1/3 pacientů. Základem vývoje těchto poruch je porážka všech buněk ostrůvkového aparátu pankreatu, v důsledku čehož dochází k nedostatku nejen inzulínu, ale také glukagonu. To vysvětluje rysy průběhu diabetes mellitus pankreatu: tendence k hypoglykémii, potřeba nízkých dávek inzulínu, vzácný vývoj ketoacidózy, vaskulární a jiné komplikace.

5. Symptomy způsobené fermentem

Intoxikační syndrom se projevuje celkovou slabostí, sníženou chutí k jídlu, hypotenzí, tachykardií, horečkou, leukocytózou a zvýšenou ESR.
Symptom Tuzhilina (příznakem "červených kapiček") je výskyt jasně červených skvrn na kůži hrudníku, zad, břicha. Tyto skvrny jsou cévní aneuryzmy a nezmizí při stisknutí.

Diagnostika HP

I. Data z průzkumu cíle

Ii. Instrumentální diagnostické metody

Ultrazvuková diagnostika chronické pankreatitidy.
- Transabdominální ultrazvuk vám umožňuje určit změny ve velikosti pankreatu, nepravidelné kontury, snížit a zvýšit jeho echogenitu, pseudocystu, kalcináty atd.
- Endoskopická ultrasonografie (EUS) je diagnostická metoda, při které se výzkum provádí ne přes břišní stěnu, ale přes stěnu žaludku a dvanáctníku. To vám umožní podrobně studovat strukturu tkáně pankreatu, stav duktálního systému, identifikovat konkrementy a provádět diferenciální diagnózu pankreatitidy s karcinomem pankreatu.
Počítačová tomografie je vysoce informativní metodou, zejména v podmínkách špatné vizualizace pankreatu ultrazvukem.
ERCP umožňuje identifikovat patologii společného žlučníku a hlavního pankreatického kanálu, určit lokalizaci obstrukce a detekovat intraduktální kalcináty.
Zobrazování magnetickou rezonancí - nejnovější MRI programy, které vám umožní získat přímý obraz pankreatických kanálků (jako v ERCP) bez invazivního zásahu a zavedení kontrastních látek.
Průzkum X-ray břicha odhaluje přítomnost kalcifikací v oblasti projekce slinivky břišní, které jsou stanoveny u 30% pacientů s CP.

Iii. Laboratorní diagnostika chronické pankreatitidy

1. Klinická analýza krve (s exacerbací CP, může se jednat o leukocytózu, zrychlenou sedimentaci erytrocytů. S rozvojem deficitu protein-energie - anémie).

2. Studium obsahu (aktivity) pankreatických enzymů:

amylázu v krvi a moči. V období remise může být CP normální, s exacerbací se mírně zvyšuje (o 30%) se zvýšením amylázy v séru nad 4 normy, měli byste přemýšlet o OP. Amyláza moči je méně citlivým markerem OP než krevní amyláza;
elastáza 1 v krvi a stolici je vysoce citlivým markerem. Aktivita tohoto enzymu v krvi se zvyšuje s pankreatitidou dříve než hladina jiných enzymů a trvá déle.

Enzymová imunoanalytická metoda pro stanovení elastázy 1 ve stolici je dnes „zlatým standardem“ - nejinformativnějším z neinvazivních metod pro diagnostiku exokrinní pankreatické nedostatečnosti. Tento enzym je naprosto specifický pro slinivku břišní, není zničen při průchodu gastrointestinálním traktem, a co je důležité, výsledky testu nejsou ovlivněny substituční enzymatickou terapií. Exokrinní insuficience je diagnostikována snížením elastázy 1 na méně než 200 µg / g stolice.

3. Jiné pankreatické enzymy. Vysoce citlivé a specifické testy, které indikují exacerbaci onemocnění, jsou zvýšení aktivity sérové lipázy, stejně jako sérový trypsin a snížení koncentrace inhibitoru trypsinu. U těžké pankreatické fibrózy však může být hladina sérových enzymů i při exacerbaci onemocnění normální nebo nízká.

4. Hodnocení exokrinní funkce slinivky břišní:

standardní scatologická studie. Kritéria pro exokrinní insuficienci jsou zvýšené hladiny neutrálního tuku ve výkalech a mýdlech s mírně modifikovanými mastnými kyselinami. Zvýšené množství svalových vláken ve výkalech (creatorrhea) - je pozdější než steatorrhea, což je známkou nedostatečnosti prostaty a naznačuje závažnější stupeň poškození.
kvantitativní stanovení tuku ve výkalech je časově náročný, ale poměrně informativní test (normální množství tuku ve výkalech je menší než 5 g / den.).
- Metody sond - 1) test sekretin - pancreoimin (sekretin - cholecystokinin), 2) metoda nepřímé sondy (Lundův test). Testy jsou informativní, ale časově náročné, drahé a mohou mít komplikace. V současné době se používá jen zřídka.
- Bezdotykové diagnostické metody jsou jednodušší, levnější a nesou minimální riziko komplikací. Mají však menší citlivost a specificitu než metody sondy. Všechny jsou založeny na perorálním podání specifických substrátů pro pankreatické enzymy. Po interakci s enzymy pankreatu v moči a / nebo v séru se stanoví produkty štěpení, jejichž počet se posuzuje podle stupně exokrinní insuficience. 1) Bentiramidový test (NBT - PABA test). NBT - tripeptid specifický pro chymotrypsin, štěpený do PABA, který je stanoven v moči; 2) jod-lipolový test: lipáza štěpí jodolipol na jodidy, které jsou stanoveny v moči; 3) fluorescein - dilaurátový test

5. Hodnocení endokrinní funkce pankreatu. Poruchy metabolismu sacharidů v CP jsou detekovány u přibližně 1/3 pacientů. Všem pacientům s CP se doporučuje provést glukózový toleranční test pro detekci IGT a DM.

Léčba CP

Protože hlavním patogenetickým mechanismem u CP je aktivace vlastních enzymů, hlavním cílem patogenetické terapie bude přesně vylučovací funkce slinivky břišní. Důležité je, že musíme usilovat o snížení vlastní sekrece slinivky břišní nejen během exacerbace, ale také v remisi CP. To je nezbytné pro léčbu bolesti pankreatu a snížení stupně zánětu pankreatu.

Hlavními stimulanty sekrece slinivky jsou kyselina chlorovodíková, žlučové kyseliny, tuky, zejména živočišného původu, alkohol. Je důležité minimalizovat dopad těchto faktorů na slinivku břišní.

Dietní terapie

Alkohol je vyloučen ve všech fázích KP bez ohledu na příčinu jeho vývoje. Také vyloučit slané, smažené a tučné jídlo. S exacerbací CP v prvních 2 dnech se doporučuje hlad. Je povolen pouze příjem tekutin v množství 1,0-1,5 litrů denně (5-6 krát 200 ml). Přiřaďte alkalickou minerální vodu bez plynu, boky bujónu, slabý čaj.

Jak se Váš stav zlepšuje (obvykle 2. až 3. den po nástupu exacerbace), můžete pomalu rozšířit svou stravu. Je důležité dodržovat základní principy dietní terapie u pacientů s CP - dieta by měla být mechanicky a chemicky šetrná, nízkokalorická a měla by obsahovat fyziologickou normu proteinu (se zahrnutím 30% živočišné bílkoviny). Vzhledem k tomu, že tekuté potraviny a uhlohydráty stimulují vylučování pankreatu a žaludku v nejmenším rozsahu, perorální krmení vychází z slizových polévek, tekutých kašovitých mléčných kaše, rostlinných pyré a želé. Pro mírné exacerbace předepsané ovesné vločky nebo rýžové kaše na vodě, těstoviny, nízkotučné proteinové potraviny.

Farmakoterapie

Principy léčby pankreatické bolesti

1. Dieta a vyloučení z alkoholu!

2. Analgetika. Pro rychlou úlevu od bolesti je předepsána postupná analgetická léčba [9] včetně křečových analgetik. V nepřítomnosti účinku je neuroleptikum předepsáno během 3–4 hodin (droperidol 2,5–5 mg + fentanyl 0,05–0,1 mg IV. Často je často užíván lidokain 400 mg / den (4 mg / den). ml 10% roztoku 100 ml izotonického roztoku chloridu sodného nebo glukózy.) V případě syndromu těžké bolesti, který není možno léčit, jsou předepsány omamné látky (promedol).

3. Pankreatické enzymy. Pro zmírnění bolesti pankreatu je nutný vysoký obsah lipázy a trypsinu. Důležité je vyloučení žlučových kyselin v enzymovém přípravku.

PANZINORM FORTE 20000 splňuje tyto požadavky: Přípravek obsahuje v každé tabletě prasečí pankreatin s enzymatickou aktivitou: lipázy 20000 PIECES Ph.Eur., Amylases 12000 PIECES Ph. Eur., Proteas 900 EDU Ph. Eur. Léčivo je dostupné ve formě potahovaných tablet. Jeho pankreatické enzymy (lipáza, a-amyláza, trypsin, chymotrypsin) podporují rozpad bílkovin na aminokyseliny, tuky na glycerol a mastné kyseliny a škrob na dextriny a monosacharidy, čímž se snižuje stimulační účinek potravy na sekreci slinivky břišní. Trypsin také potlačuje stimulovanou sekreci slinivky břišní, která poskytuje analgetický účinek. Pankreatické enzymy jsou uvolňovány z dávkové formy v alkalickém prostředí tenkého střeva, protože chráněn před působením žaludeční šťávy shell, který také zvyšuje účinnost tohoto léku. Maximální enzymatická aktivita léčiva je zaznamenána po 30–45 minutách. po odběru.

Správný režim léku je velmi důležitý. Aby se zmírnil syndrom bolesti PANZINORM FORTE 20 000, je nutné předepsat během období nalačno 1 tabletu každé 3 hodiny nebo 2 tablety každých 6 hodin (1-3 dny) a po obnovení příjmu potravy - 1 tab. během 20–30 minut. před jídlem. Pro substituční terapii exokrinní insuficience se PANZINORM FORTE 20,000 podává 1–2 tablety s jídlem.

4. Somatostatin a oktreotid jsou předepisovány především v těžkých exacerbacích CP a OP.

5. Léky proti sekreci. Aby se snížila sekrece slinivky, inhibitory protonové pumpy (omeprazol) nebo H2-blokátory (ranitidin), předepisují se antacidy obsahující hliník (rutacid), které vážou žlučové kyseliny.

Substituční multienzymová terapie

Pro kompenzaci exokrinní pankreatické insuficience se zpravidla používají vysoce aktivní enzymové přípravky obsahující velké dávky enzymů (alespoň 10 000 IU lipázy). Substituční terapie je nutná u onemocnění zahrnujících atrofii více než 90% orgánového parenchymu [10]. Dávka enzymů závisí na stupni exokrinní insuficience, stejně jako na schopnosti pacienta dodržovat dietu. Při exokrinní pankreatické insuficienci se jedna dávka enzymů pohybuje v rozmezí 10 000 až 20 000 a někdy až 30 000 jednotek. lipázy. Účinnost léčby je hodnocena klinicky a laboratorně (scatologická studie, vylučování tuků stolicí, test elastázy). Osvědčená účinnost při korekci vylučovací funkce pankreatu má PANZINORM 10 000. Léčivo je dostupné ve formě kapslí, z nichž každá obsahuje pankreatin ve formě pelet, s lipázovou aktivitou 10 000 IU Ph. Eur, amyláza nejméně 7200 IU Ph. Eur., Proteázy ne méně než 400 IU Ph. Eur. Léčivo má vysokou enzymatickou aktivitu. PANZINORM 10 000 užívá 1-2 kapsle s jídlem 3 p / den.

S vhodně zvolenou dávkou enzymů u pacientů se ustálí nebo zvýší hmotnost, průjem, nadýmání, abdominální bolest ustane, zmizí steatorrhea a creatoria. PANZINORM 10000 pro CP s exokrinní insuficiencí je předepsán na celý život. Dávky lze snížit přísnou dietou s omezením tuku a bílkovin a zvýšit jejich expanzí.

Infuzní a detoxikační terapie

V těžkých exacerbacích během prvních dnů exacerbace se intravenózním tekutinám podávají 3 nebo více litrů / den: reopolyglucin (400 ml / den), hemodez (300 ml / den), 10% roztok albuminu (100 ml / den). ), 5–10% roztok glukózy (500 ml / den), který spolu se snížením bolesti a intoxikace zabraňuje rozvoji hypovolemického šoku.