Joachim Mössner, profesor katedry gastroenterologie a dermatologie na univerzitě v Lipsku, vyjadřuje svůj názor na konzervativní metody léčby pankreatitidy.
Známý gastroenterolog, profesor Univerzity v Lipsku, Dr. Joachim Mössner, který se specializuje na léčbu onemocnění slinivky břišní více než 30 let, sdílí své zkušenosti a perspektivy léčby chronické pankreatitidy.
Článek je určen pro zdravotnické pracovníky, ale zájemci o léčbu akutní a chronické pankreatitidy najdou také mnoho užitečných informací pro sebe.
Upozorňujeme, že léčbu onemocnění slinivky břišní by měli provádět kvalifikovaní odborníci. Vlastní léčba je nepřijatelná a může způsobit vážné poškození zdraví, dokonce i smrt.
Úvod
Terapie chronické pankreatitidy je založena na třech hlavních charakteristikách onemocnění: bolesti, exokrinní a endokrinní insuficienci. Syndrom bolesti je hlavním příznakem chronické pankreatitidy. Povaha bolesti může být trvalá nebo opakující se. Intenzita bolesti může s časem klesat. Odborníci tento fenomén nazývají „vyhořením“. Léčba pankreatitidy by měla být založena na její patogenezi. V mnoha případech je však patogeneze bolesti nejasná. Bolest může být způsobena zánětem hlavy slinivky břišní, která se časem nezmenšuje a vyžaduje chirurgický zákrok, například dvanácterníku, který zachovává resekci slinivky břišní.
Bolest způsobená obstrukcí pankreatického kanálu kalcinovanými bílkovinnými svíčkami může být léčena pomocí ESWL (lithotripsie mimotělní šokové vlny) s endoskopickým vyšetřením slinivky břišní. Komplikace chronické pankreatitidy, jako je vývoj cyst, krvácení z aneuryzmatu slezinné arterie, obstrukce žlučovodu vedoucí k cholestáze, obvykle neodpovídají na konzervativní léčbu.
Cholangitida způsobená obstrukcí žlučovodu je primárně léčena endoskopickou drenáží se sfinkterotomií a umístěním žlučového stentu, obvykle v kombinaci s léčbou antibiotiky. Vývoj rakoviny pankreatu může vyžadovat chirurgický zákrok a chemoterapii. Bolest, která není přístupná konzervativní terapii, může být léčena endoskopickou blokádou břišního plexu ultrazvukem.
Vlastnosti enterální výživy při akutních recidivách jsou podobné stravě u akutní pankreatitidy.
Syndrom bolesti
Klinické příznaky pankreatitidy jsou často nespecifické. Takové symptomy, například bolest v epigastrické oblasti, stejně jako zvýšení hladiny amylázy v krvi nebo hladiny lipázy více než třikrát, indikují akutní pankreatitidu nebo relaps chronické pankreatitidy. Někdy není možné původně odlišit vývoj pankreatitidy vyvolané alkoholem od akutní fáze dříve diagnostikované chronické pankreatitidy.
Komplexní a zdlouhavé klinické studie naznačují, že v debutu chronické pankreatitidy je bolest charakterizována jako epizodická a recidivující. Chronická bolest je často spojena s lokálními komplikacemi, jako jsou cysty. Podle studie Dr. Ammana u chronické pankreatitidy došlo u 99,89% pacientů ke snížení syndromu bolesti až do úplného vymizení. Částečně to lze vysvětlit procesem "vyhoření" - bolest je způsobena destrukcí pankreatické tkáně zánětlivými procesy v ní.
Anestetika. Analgetika
Analgetika jsou indikována pro léčbu pacientů s diagnózou chronické pankreatitidy ke zmírnění zánětlivých procesů v pankreatu a snížení intenzity bolesti. Snížení syndromu bolesti by mělo být prováděno v souladu s doporučenými třemi fázemi léčby analgetiky doporučenými WHO.
Předpokladem pro léčbu pankreatitidy je adekvátní opatření ke snížení bolesti. Pacienti v akutní fázi pankreatitidy často trpí těžkou viscerální bolestí. Proto je analgezie jednou z nejdůležitějších a priorit v léčbě onemocnění. Argumenty, že morfin nebo jeho analogy, případně způsobující redukci duodenální papily, čímž se vytváří další obstrukce pankreatické šťávy, jsou uznávány jako neudržitelné klinické studie. Obstrukce se nevyvíjí, když se používá většina analgetik této skupiny, nebo je tak zanedbatelná, že nemá žádný vliv na klinický obraz onemocnění. Některé analogy morfinu byly úspěšně použity pro kontrolu bolesti při akutní i chronické pankreatitidě. Otázka, zda hydroxy kodon je silnější analgetikum než morfin, musí být prokázána budoucími rozsáhlými studiemi.
Také na individuální bázi určuje gastroenterolog délku léčebného cyklu s použitím léků proti bolesti. Po ukončení léčby by mělo být užívání léků proti bolesti postupně snižováno, a to i podle doporučení WHO ve třech fázích tohoto postupu.
Somatostatin
Bylo klinicky prokázáno, že inhibice exokrinní sekrece pankreatu somatostatinem za účelem snížení tlaku v pankreatických kanálcích nesnižuje intenzitu syndromu bolesti. Oktreotid tedy nelze doporučit jako léčivo předepsané ke snížení bolesti při chronické pankreatitidě. Vliv somatostatinu na akutní pankreatitidu je kontroverzní, stejně jako názor některých odborníků na významné snížení četnosti komplikací po operaci v důsledku jeho použití.
Pankreatické enzymy
Inhibice exokrinní sekrece pankreatu léky, které jsou extrakty pankreatické šťávy prasat, nelze považovat za účinný prostředek pro zmírnění bolesti. Pankreatické enzymy by tedy neměly být používány k léčbě bolesti spojené s chronickou pankreatitidou. Důvod pro endemickou terapii pankreatu pro úlevu od bolesti je založen na předpokladu zpětnovazebního mechanismu pro uvolňování peptidů pomáhajících při produkci cholecystokininu. To zase vede ke sníženému uvolňování cholecystokininu v důsledku exokrinní sekrece slinivky břišní.
V rámci tzv. Cochrane Collaboration bylo provedeno 361 pacientů s klinickými studiemi, aby se stanovila účinnost doplňků pankreatických enzymů při léčbě zánětu pankreatu. Šest studií bylo věnováno komparativní analýze enkapsulovaných enterosolventních formulací s placebem. Jedna studie analyzovala účinky neenkapsulovaného léčiva proti placebu. Také studoval různé dávky léků.
Snížení intenzity syndromu bolesti bylo zaznamenáno u 76,4% experimentů. Výsledkem jedné studie bylo dosažení analgetického účinku při současném snížení spotřeby analgetik. Dlouhodobé účinky různých typů léčby těmito klinickými experimenty nebyly studovány. Lze tedy učinit závěr, že použití pankreatických enzymů nemá pozitivní vliv na příznaky bolesti. Navíc nebylo zjištěno žádné zlepšení klinického obrazu onemocnění. A konečně, reverzní inhibice exokrinní sekrece slinivky břišní se může u lidí buď neprojevit, nebo nemusí být přítomna jako faktor v patogenezi bolesti.
Antioxidanty
U pankreatické šťávy pacientů trpících chronickou pankreatitidou je zpravidla pozorována zvýšená koncentrace volných kyslíkových radikálů. Léčba onemocnění pankreatu pomocí antioxidantů tak může zabránit vzniku bolesti a léčit ji. Podle nedávné studie jsou antioxidační léčiva doporučována pro pacienty s nízkou hladinou antioxidantů v krvi.
Je obtížné stanovit patogenezi bolesti při chronické pankreatitidě a často zůstává nejasná při volbě terapeutického režimu a předepisování léků. Bolest může být způsobena zánětlivou infiltrací senzorických nervů, hypertenzí způsobenou duktálními jizvami, zánětlivými procesy v pankreatických tkáních nebo cystami s kompresí sousedních orgánů.
Trvání onemocnění, kouření nebo zneužívání alkoholu, předchozí léčba, jako je intervenční endoskopie nebo chirurgický zákrok, potřeba léků jako léků proti bolesti, stejně jako četné další faktory mohly ovlivnit studie, které prokázaly účinnost antioxidační léčby pankreatitidy..
Proto stále chybí přesvědčivé důkazy, že antioxidanty hrají roli v léčbě bolesti v akutních fázích chronické pankreatitidy. Navíc ve většině výše uvedených studií obsahovala antioxidační léčiva beta-karoten, jehož použití může být spojeno s rozvojem bronchiálního karcinomu u kuřáků, kteří tvoří většinu pacientů s alkoholickou pankreatitidou.
Exokrinní a endokrinní insuficience
Exokrinní pankreatická insuficience se vyvíjí s poklesem objemu trávicího enzymu a sekrece bikarbonátu produkované slinivkou břišní, na úroveň, při které se štěpení a asimilace dietních výrobků stává nemožným. Hlavní příčiny exokrinní pankreatické insuficience u dospělých jsou chronická pankreatitida, karcinom pankreatu a předchozí pankreatická resekce.
Cystická fibróza je hlavní příčinou rozvoje zažívacích poruch, které progredují od útlého věku pacienta. Funkční porucha zažívacího systému, tzv. Asynchronie pankreatu, může být důsledkem obecné gastrektomie a některých forem bariatrické chirurgie. Může být také pozorován u pacientů s atrofií duodenální sliznice v důsledku celiakie. Ve vzácných případech může být příčinou exokrinní insuficience syndrom Shwachman-Diamond, Johanson-Blizzardův syndrom a vrozené deficience enzymů, jako je trypsinogen, amyláza, lipáza, enteropeptidáza (enterokináza) nebo nedostatek antitrypsinu.
Terapie exokrinní pankreatické insuficience
Indikací pro substituční léčbu pankreatu je ztráta hmotnosti více než 10% tělesné hmotnosti, steatorrhea s vylučováním fekálního tuku více než 15 g / den, dyspeptické symptomy s průjmem. I při mírném (7–15 g / den) zvýšení vylučování fekálního tuku by měl být podáván pankreatin.
Většina doplňků enzymů obsahuje pankreatin, rozdrcený extrakt prasečí slinivky s hlavními složkami: lipázou, amylázou, trypsinem a chymotrypsinem. Pankreatin není absorbován orgány gastrointestinálního traktu, ale je inaktivován střevními bakteriemi a trávicími šťávami a evakuován střevy. Plná normalizace trávení a vstřebávání živin není obvykle dosažitelná. Rychlé uvolňování pankreatických enzymů z enkapsulace může být omezeno nízkým pH v dvanáctníku a také snížením tvorby bikarbonátu při chronické pankreatitidě.
Trvalé zlepšování klinického obrazu onemocnění při léčbě pankreatinu je určeno těmito klinickými parametry, jako je přírůstek hmotnosti, nepřítomnost beriberi, vymizení abdominálních symptomů. Pokud má gastroenterolog pochybnosti o přetrvávání symptomů, což je vysvětleno neúčinností průběhu léčby, doporučuje se určit vylučování fekálních tuků nebo kontrolovat funkční stav slinivky břišní. Zmizení klinických příznaků malabsorpce je nejdůležitějším kritériem pro úspěch enzymové terapie pankreatu.
Pankreatin by měl být užíván s jídlem. Účinnost doplňků pankreatických enzymů zahrnuje míchání pankreatinu a chyme. Pokud potřebujete užívat dvě nebo více tobolek nebo tablet, doporučuje se užívat jednu dávku dávky před jídlem a zbytek během oběda nebo večeře. Podávaná dávka pankreatinu by měla poskytovat dostatečnou enzymatickou aktivitu dostatečnou pro strávení jedné misky. Dávka pankreatinových přípravků je založena na lipázové aktivitě - od 20 000 do 40 000 jednotek.
Při hlavním jídle by mělo být podáno přibližně 10 000 (až 20 000) lipázových jednotek jako počáteční dávka pro trávení kratších intervalů mezi jídly. Dávka enzymu musí být zdvojnásobena a pokud není dosaženo terapeutického účinku, ztrojnásobí se. Klinická účinnost pankreatinových přípravků je určena podanou dávkou, dobou užívání léku, ochranou kyseliny a velikostí pankreatinových granulí, specifickými biochemickými vlastnostmi léčiva, které závisí na jeho výrobci.
Složení většiny moderních drog zahrnuje vepřové pancreatin. Léky s fungálními enzymy (Rhizopus oryzae, Aspergillus oryzae) jsou mnohem méně účinné a lékaři je předepisují pouze na základě individuálních charakteristik pacienta a průběhu onemocnění. Bakteriální enzymy a lidská lipáza, získané pomocí genové technologie, dosud nebyly široce používány při léčbě exokrinní pankreatické insuficience.
Dlouhodobá léčba extrakty prasečí slinivky břišní, zpravidla nepředstavuje nebezpečí pro zdraví pacienta. Mohou existovat menší vedlejší účinky ve formě bolesti v epigastrické oblasti, nevolnost nebo zvracení, jakož i alergické reakce pozorované u méně než 1% pacientů. Je třeba se vyvarovat předávkování enzymy (> 10 000 - 20 000 jednotek lipázy na kg tělesné hmotnosti denně). Dodržování tohoto stavu je zvláště důležité při léčbě dětí - fibrosingové kolonopatie, vzácného onemocnění, které se vyvíjí po podání extrémně vysokých dávek pankreatinu dětem trpícím cystickou fibrózou.
U pacientů s diabetes mellitus a v raných stadiích léčebného cyklu pankreatitidy je nutné častěji sledovat hladiny glukózy v krvi - zlepšení stravitelných sacharidů může vést k hyperglykémii. Pacienti s chronickou pankreatitidou a související diabetes mellitus mohou mít potíže s kontrolou hladiny cukru v krvi bezprostředně po zahájení nebo ukončení léčby. To také zahrnuje situace vyžadující léčbu ketoacidózou po obnovení léčby pankreatu.
Endokrinní onemocnění
Endokrinní insuficience u chronické pankreatitidy je způsobena diabetem 3. typu. K rozvoji endokrinní insuficience dochází s progresí zánětlivých procesů v pankreatu.
Léčba tohoto typu diabetu je komplikovaná z následujících důvodů:
- Kromě nedostatku inzulínu je také nedostatek regulačních hormonů - glukagonu a somatostatinu.
- Hladina glukózy v krvi po jídle závisí na kvalitě trávení, což zase závisí na účinnosti léčby prasečích pankreatických enzymů.
- Dieta, zejména pro alkoholiky, může být negativním faktorem v boji proti metabolismu.
Riziko komplikací způsobených nedostatečnými terapeutickými opatřeními při léčbě diabetu musí být tedy vyváženo rizikem těžké hypoglykémie.
U mnoha z těchto pacientů nemusí být intenzivní inzulínová terapie měřením hladin glukózy v doprandiálním séru a individuálním výběrem vhodné dávky inzulínu přijatelná.
Jídlo pro chronickou pankreatitidu
Hodnota tzv. „Dietních tabulek“ pro onemocnění slinivky břišní nebo „šetrné“ stravy pro pacienty trpící chronickou pankreatitidou nebyla prokázána. Studie ukázaly neúčinnost terapeutického hladovění během prvních dvou dnů akutní fáze pankreatitidy. Soubor produktů doporučených dietní terapií by měl pacientovi poskytnout dostatečný přísun živin, vitamínů a mikroprvků. Pacientům se obvykle předepisuje standardní nízkokalorická dieta v kombinaci s léky obsahujícími pankreatický enzym. Je nutné jíst potraviny v malých porcích 5-6 krát denně v pravidelných intervalech.
Nedoporučuje se použití nízkotučné diety. Mírné množství tuku je nezbytné, protože jsou hlavním zdrojem energie a zabraňují rozvoji katabolismu. Triglyceridy se střední délkou řetězce (MCT) mohou být absorbovány bez předchozího štěpení lipázou. MCT může zlepšit vstřebávání tuků u pacientů s exokrinní insuficiencí, bez použití enzymové substituční terapie. MCT se však nedoporučuje používat v kombinaci s pankreatinem.
Pacientům trpícím chronickou pankreatitidou je přísně zakázáno užívání alkoholu a kouření. Četné klinické studie ukázaly, že kouření výrazně urychluje progresi onemocnění.
Pacienti s diagnózou chronické pankreatitidy a exokrinní insuficience pankreatu v důsledku nutričních omezení obvykle konzumují méně vitamínů a mikroprvků, než je doporučeno pro denní příjem. V těle pacienta se tak často vyskytuje nedostatek vitamínů A, D, E a K rozpustných v tucích, jakož i kyselina vápenatá, hořčík, zinek, thiamin a kyselina listová. Doplnění těchto látek by mělo být prováděno odebráním multivitaminových komplexů, jejichž účel provádí ošetřující lékař.
Autor článku: Joachim Mossner.
Profesor katedry gastroenterologie, revmatologie, neurologie a dermatologie Univerzity v Lipsku, adresa: Lipsko, Německo, Libigstraße 20 D-04103.
Konzervativní léčba chronické pankreatitidy
Volba způsobu léčby u pacientů různého věku je zpravidla určována formou onemocnění, stádiem procesu a přítomností komplikací. Úspěch komplexní terapie závisí především na včasnosti rozpoznání onemocnění a načasování jeho zahájení.
Většina lékařů je v současné době náchylná k konzervativní léčbě v raných stadiích autolýzy pankreatu.
Jak ukazuje zkušenost každodenní práce, u pacientů staršího a senilního věku je tento přístup nejspravedlivější. Aktivní chirurgické zákroky vedou k fatálním následkům.
Bohužel existují případy neodůvodněné nouzové operace (laparotomie) v důsledku nesprávné interpretace příčiny peritonitidy, její povahy.
V současné době je odůvodněn konzervativní přístup k léčbě pacientů v akutní fázi onemocnění a sterilní pankreatonekróza (během fáze toxémie). Léčba by měla být komplexní, vícesložková, včetně lékové terapie, různých chirurgických výkonů, léčba by měla být prováděna na jednotce intenzivní péče.
Při hospitalizaci je pacient katetrizován centrální žílou a močovým měchýřem. Enterální výživa je vyloučena.
Komplexní léčba by měla zahrnovat:
- infuzní terapie zaměřená na obnovu rovnováhy vody a elektrolytů parenterálním podáváním různých roztoků a léčiv;
- terapeutická endoskopie (duodenoskopie) za účelem eliminace akutní blokády MDP a porušení odtoku pankreatické šťávy;
- opatření vedoucí k potlačení enzymatické aktivity slinivky břišní (exokrinní funkce) a odstranění enzymů a cytotoxinů z těla, jakož i potlačení aktivity enzymů cirkulujících v krvi;
- zmírnění bolesti;
- prevence hnisavých komplikací;
- imunocorrection.
Konzervativní léčba pacientů s akutní pankreatitidou staršího a senilního věku by měla začít okamžitě, ihned po přijetí pacienta do nemocnice. Včasnost komplexní léčby je určujícím faktorem prognózy.
Primárním úkolem je eliminace akutní hypovolemie a souvisejícího oběhového selhání. K tomuto účelu se provede infuze roztoků elektrolytu, aby se stabilizovaly BCC roztoky hydroxyethylovaného škrobu, albuminu, plazmy.
Pro zlepšení mikrocirkulace, antioxidantů a antihypoxantů, přímých antikoagulancií (heparin, fraxiparin), stejně jako léků, které brání hemoaglutinaci a tvorbě trombů. V nepřítomnosti hyperglykémie se nalije 10–20% roztok glukózy.
V případě potřeby je diuréza stimulována pomocí osmotických diuretik a saluretik.
U pacientů s pokročilým a senilním věkem na pozadí dekompenzace somatické patologie by měla být nucená diuréza prováděna s opatrností vzhledem k možnosti plicního edému a zhoršení srdečního selhání.
Skupina s nekrózou pankreatu staršího a senilního věku představuje skupinu s předpokládaným nepříznivým výsledkem. Současně je významně zvýšeno riziko smrtelných následků v případě závažného šoku pankreatu, zejména při umělém dýchání v první fázi léčby. Úmrtnost se v tomto případě blíží 100%.
Podstata problému léčby destruktivní pankreatitidy a intersticiální pankreatitidy, doprovázená hyperamylasémií, spočívá v předepisování léků, které působením biosyntézy pankreatického proteinu zabraňují tvorbě enzymů. To blokuje procesy autolýzy pankreatu.
Syntetické analogy somatostatinu (somatostatinové peptidy) - sandostatin (oktreatid), stylamin se používají k potlačení sekreční aktivity. Tyto léky, kromě inhibice bazální a stimulované sekrece slinivky, snižují sekreční aktivitu žaludku, tenkého střeva, regulují aktivitu imunitního systému a cytokinogenezi.
V průměru je tato doba 4-6 dnů.
Antimetabolit 5-fluorouracil se používá k potlačení sekreční aktivity pankreatu. Cytostatický účinek léku je založen na skutečnosti, že díky své strukturní podobnosti s fyziologickými látkami a kofaktory inhibuje syntézu DNA a RNA a podílí se na syntéze nukleových kyselin pankreatické tkáně jako "falešného nuklidu".
Předepisuje se u různých forem akutní pankreatitidy s těžkou endogenní intoxikací. Kontraindikováno u hnisavých komplikací nekrózy pankreatu, selhání ledvin a jater, leukopenie pod 3,0 x 109 / l.
Dávka 5-fluorouracilu při intravenózním podání je 15-20 mg / kg tělesné hmotnosti pacienta. Dávka léčiva může být významně snížena v důsledku intra-aortální perfúze (10 mg / kg při injekci do aorty, 5 mg / kg celiakální perfuzí).
Katetrizace aorty a celiakie se provádí metodou Seldinger-Edman v lokální anestézii femorální tepnou.
Jak však ukazují klinické zkušenosti, u starších lidí není katetrizace aorty a celiakálního kmene obvykle možná z důvodu aterosklerotických vaskulárních lézí.
Cytostatikum lze také podávat intraduktálně - ve Wirsungově kanálu, po aspiraci pankreatické šťávy. V tomto případě je dávka léku minimální a činí pouze 2 ml léčiva.
Na pozadí suprese sekreční aktivity slinivky břišní se provádí konstantní odsávání obsahu ze žaludku a lokální hypothermie. To spolu s použitím antacidních léčiv (Almagel, Almagel A, fosfhalugel, Maalox) a blokátorů sekrece žaludeční kyseliny snižuje sekreci pankreatu a zabraňuje ulceraci.
Povinná činnost zaměřená na stimulaci gastrointestinálního traktu. Prevence střevní parézy působí proti translokaci mikroorganismů ze střevního lumen, což snižuje pravděpodobnost hnisavých komplikací destruktivní pankreatitidy. S těmito cíli jsou předepsány prokinetika, prozerin, klystýr a elektrostimulace střeva.
Jednou z účinných metod střevní stimulace je použití časné endoskopické intubace tenkého střeva se zavedením fyziologických roztoků do sondy.
Pro prevenci střevní parézy se provádí katetrizace epidurálního prostoru při dlouhodobém podávání lokálních anestetik (lidokain, naropin). Tato technika se však doporučuje provádět pouze po stabilizaci hemodynamiky (se systolickým krevním tlakem nad 100 mm Hg, tepovou frekvencí nejvýše 80 úderů za minutu, diurézou nejméně 5 ml / kg / hod) po dobu 3-4 dnů.
Kontraindikace epidurální anestezie, s výjimkou hypovolemie, zvažují obezitu stupně III - IV, psychomotorickou agitaci nebo inhibici pacienta, onemocnění páteře, která zabraňují katetrizaci epidurálního prostoru.
Tato technika přispěla k posílení analgetického účinku v krátkém čase na pozadí snížení dávky zlepšením prokrvení v splanchnické zóně a snížením impulsů bolesti.
Vzhledem k uvedeným kontraindikacím se epidurální katetrizace u starších a senilních pacientů ve většině případů stává neproveditelnou.
Je třeba vzít v úvahu význam nutriční podpory. Indikace pro plnou parenterální nebo enterální výživu jsou kritéria pro hodnocení závažnosti pacienta na Rensonově stupnici> 2 body a pro APACHE II> 11 bodů, pokud je potvrzena pankreatonekróza a / nebo selhání více orgánů.
Při edematózní formě akutní pankreatitidy je přirozená výživa možná po 48 hodinách.
Plná parenterální výživa je odůvodněna pouze nekrózou pankreatu, komplikovanou přetrvávající parézou střeva a tolerancí k enterální výživě.
Parenterální výživa by měla být vyvážená složením aminokyselin, tuků a sacharidů, obsahovat dostatečný počet stopových prvků a uspokojit energetické potřeby organismu.
V případě nekrózy pankreatu je vhodnější použít sondy v časných stádiích prostřednictvím nasointestinální sondy, která je endoskopicky nebo po operaci udržována distálně od vazu Treitz. Pomáhá obnovit metabolismus střevní stěny a zlepšuje její práci.
Analgetický účinek při akutní pankreatitidě se dosahuje použitím antispasmodik, analgetik a nesteroidních protizánětlivých léčiv.
Antibiotická terapie vyžaduje použití diflukanu nebo nystatinu.
Soulad se zásadami léčby nekrózy pankreatu s časnou antibiotickou profylaxí širokospektrými léky umožňuje snížit procento vývoje hnisavých komplikací u starších pacientů o 15%.
Povinnou součástí léčby pacientů s destruktivní pankreatitidou by mělo být použití antioxidantů, antihypoxantů, imunomodulátorů a desenzibilizačních činidel.
Kromě lékové terapie u pacientů s akutní pankreatitidou staršího a senilního věku by měly být v léčebném komplexu široce aplikovány instrumentální techniky.
Pro dekompresi pankreatického kanálu se provádí jeho endoskopická katetrizace s odsáváním pankreatické šťávy. Využití techniky je založeno na porušení odtoku pankreatické sekrece v různých formách akutní pankreatitidy. Hlavními indikacemi jsou syndrom intenzivní bolesti a hyperamylasémie. Manipulace je nejúčinnější, pokud se provádí v prvních 3 dnech od okamžiku onemocnění s vylučovací aktivitou pankreatu.
Při použití ultrazvuku a duodenoskopie u pacientů s akutní pankreatitidou, organické změny v MDP a dvanácterníku (výrazný herec, společnost, afroskopické postižení), extrahepatické konstituce žlučových stromů, které zabraňují odtoku pankreatické šťávy, aspirace pankreatického postižení, zabraňují odtoku pankreatické šťávy, aspirace vyrůstajícího žlučníku, zabraňují odtoku pankreatické šťávy, aspiraci žlučového stromu, brání odtoku pankreatické šťávy, aspiraci pankreatického stromu. ). To znamená, že absolutní indikace pro provedení EPST na nouzovém základě je akutní blokáda koncového segmentu společného žlučovodu.
Když nárazový kámen BDS EPST vede k vlastní migraci kamene v dvanácterníku nebo kámen je extrahován košem Dormia. To potvrzuje hojný výtok žluči, pankreatické šťávy, fibrinu, masy tmelu, malých kamenů v závislosti na závažnosti cholangitidy a charakteru porážky gastrointestinální žlázy.
U akutní pankreatitidy, která se vyvíjela na pozadí akutní blokády distálního choledochu, u pacientů ve stáří a senilním věku, je odtok drenáže žlučníku oprávněný.
Indikace pro manipulaci jsou potřeba dekomprese žlučových cest a fenomén akutní cholecystitidy. Při provádění odvodnění lze úspěšně použít vizuální kontrolu pomocí laparoskopie a ultrazvuku.
V této skupině pacientů by měla být upřednostňována manipulace prováděná pod ultrazvukem, protože je méně invazivní.
Decomprese žlučníku u starších lidí musí být provedena v téměř 20% případů. Odvodnění žlučníku s následnou rentgenovou fistulografií poskytuje přesvědčivé informace o stavu žlučníku. To objasňuje nejen genezi pankreatitidy, ale určuje také proveditelnost dalších endoskopických intervencí zaměřených na rehabilitaci žlučových cest.
Bezprostředně po ověření nekrózy pankreatu se provádí endoskopická intestinální intubace tenkého střeva pomocí gastroskopu. Současně je přes operační kanál přístroje vedena tenká sonda pro svazek Treitzů.
Včasné podávání fyziologických roztoků a živných médií slouží jako prevence střevní parézy. V této souvislosti nedochází k žádnému přetížení střeva, není zhoršena ischemie jeho stěny a snižuje se pravděpodobnost translokace mikroflóry a toxinů do krevního oběhu.
Při rozvinuté střevní paréze je opodstatněná intubace tenkého střeva endoskopem podél kovové šňůry. Tato technika přispívá k úspěšné dekompresi horního gastrointestinálního traktu.
S pankreatickou enzymatickou aseptickou peritonitidou, která komplikuje průběh pankreatické nekrózy, je laparoskopická drenáž břišní dutiny s následným peritoneálním výplachem oprávněná v raných stadiích onemocnění. Při provádění těchto manipulací je potřeba u 70% pacientů středního a vysokého věku.
Navzdory možným nepříznivým účinkům spojeným s pneumoperitoneem, nezbytným pro video-laparoskopickou drenáž břišní dutiny, není odmítnutí této metody u starších lidí odůvodněné. Alternativou laparotomie je video laparoskopická drenáž břišní dutiny.
Pod kontrolou laparoskopu se do břišní dutiny zavede pět drenáží: do subhepatického prostoru vpravo, do subfrenického prostoru na levé straně, do malé pánve, podél levého postranního kanálu a směrem k mesocolonu (vstřikování tekutiny).
Pro detoxifikaci se do břišní dutiny vstřikuje až pět litrů vícesložkového roztoku elektrolytu: PRISMASOL ("Hospal", Francie) nebo roztok Ringer-Locke. Účinnost výplachu je řízena odhadem průtoku vstřikované a tekoucí kapaliny a doba trvání je určena koncentrací a-amylázy ve výtoku. Kritériem pro ukončení "mytí" dutiny břišní je snížení a-amylázy na 100-200 jednotek. Průměrná délka výplachu je 4-5 dnů.
U somaticky zatížených pacientů na pozadí peritoneálního výplachu je nezbytné stálé sledování stavu centrální hemodynamiky. V případě nedostatečného odtoku tekutiny z břišní dutiny se provádí relapaskopie za účelem předávkování. V případě nedostatečného odtoku tekutiny z břišní dutiny a před odstraněním kanalizace se provádí kontrolní ultrazvuk, aby se vyloučilo hromadění tekutiny na svažitých místech. Detekce sekvestrované tekutiny vyžaduje laparoskopii.
U dříve operovaných pacientů s nekrózou pankreatu, kdy laparoskopie není možná, je břišní dutina vypuštěna pod ultrazvukovým vedením pro pasivní odtok tekutiny.
V posledních letech se v boji proti intoxikaci destruktivní pankreatitidou věnovala značná pozornost metodám mimotělní léčby. Mezi tyto metody patří sorpce (lymfatická sorpce, hemosorpce, sorpce plazmy), aferéza (výměna plazmy, cytaferéza), filtrace (hemodialýza s vysokým průtokem, metody korekce homeostázy s nízkým průtokem), fyzikální a chemické účinky (ultrafialové a laserové ozáření krve, chemické účinky na krev mimo tělo).
Filtrační metody mimotělní kontinuální korekce homeostázy zahrnují hemofiltraci, ultrafiltraci, hemodiafiltraci, hemodialýzu s nízkým průtokem. Nevýhodou těchto nevýhod je zahájení fixace komplementu na membráně, potřeba dlouhodobé koagulace a relativně nákladné náklady na postup.
Filtrační metody mimotělní kontinuální korekce homeostázy zastavují syndrom vícenásobného selhání orgánů, udržují obsah produktů metabolismu proteinů na normální úrovni, regulují rovnováhu iontů. Na pozadí léčby se kontroluje rovnováha tekutin, úprava vody není nutná.
Zvláštní zájem chirurgů a resuscitátorů je zaměřen na použití dlouhodobé hemofiltrace při destruktivní pankreatitidě komplikované peritonitidou a sepse. Současně se bere v úvahu, že reparační procesy jsou v těle inhibovány během rozvojového syndromu multiorgánové insuficience, zhoršují se poruchy homeostázy, imunosuprese a infekční komplikace.
V současné době se pro pankreatickou nekrózu široce používají plazmaferéza a sorpce plazmy.
V terapeutické plazmaferéze je plazmatický pool odstraněn s následnou náhradou v objemech odpovídajících povaze patologie.
Postup plazmaferézy, který se blíží odstranění cirkulující krve, se nazývá výměna plazmy (plasmexchange).
Terapeutická plazmaferéza se dělí na gravitační a filtrační. Pozitivní vlastnosti plazmaferézy zahrnují odstranění exo- a endotoxinů s vysokou molekulovou hmotností, imunoglobulinů a produktů degradace fibrinogenu.
Lékařská plazmaferéza má negativní vlastnosti. Za prvé - odstranění krevní plazmy a její nahrazení plazmou dárce. Způsob neúčinně ovlivňuje látky střední a nízké molekulové hmotnosti. Mělo by také brát v úvahu agresivitu metody při použití u těžkých pacientů z důvodu odstranění "velkých" a "cizích" proteinů ve velkých objemech.
V posledních letech byla věnována zvláštní pozornost metodám nízkotlaké dialyzační filtrace s dávkou dialyzačního roztoku (2-2,5 l / h). Léčba se nazývá mimotělní řízená korekce homeostázy nebo prodloužené terapie renální substituce.
Metody se srovnávají s dialyzační filtrací s vysokým průtokem (s rychlostí přívodu dialyzačního roztoku 30 l / h), což vede ke zhoršení kardiovaskulární aktivity (syndrom disilibria) v důsledku neadekvátního stavu změn ve složení vody a elektrolytů v krvi, koloidního osmotického tlaku plazma
Technická podpora nízkoprůtokové hemofiltrace je prováděna přístrojem „PR.lSMA“ (prodloužená intenzivní sorpční membránová aferéza - prodloužená intenzivní sorpční membránová aferéza) firmy Hospal, která vyžaduje setridy nebo náplně hemofiltrů, náhradní elektrolytové roztoky (náhražky) a jedno- a dvou penetrantní katetry. žíly.
Cílem nízkoprůtokové hemofiltrace je detoxikace, korekce vodní bilance, složení elektrolytů a acidobazický stav. Kapalná rezerva je také vytvořena pro parenterální výživu a fyziologické podmínky pro obnovení funkce postižených orgánů a systémů.
Pro nekrózu pankreatu se používá kombinace dvou metod - terapeutické výměny plazmy za účelem odstranění produktů rozkladu tkáně a proteolytických enzymů a nízkotlaké dialyzační filtrační terapie se současnou korekcí rovnováhy vody a elektrolytu. Tato kombinace snižuje mortalitu u syndromu polyorganického selhání.
Použití plazmové filtrace na přístroji PRISMA se osvědčilo jako bezpečný postup za laboratorních podmínek, zejména u pacientů s nestabilní hemodynamikou a selháním více orgánů.
Plazmatickou filtraci s následnou veno-venózní hemofiltrací na přístroji PRISMA lze doporučit pacientům na jednotkách intenzivní péče se symptomy systémové zánětlivé odpovědi, selhání vícečetných orgánů, zejména při akutním selhání ledvin.
Po úlevě od akutních jevů akutní pankreatitidy ve fázi remise (post-nekrotická infiltrace) v nepřítomnosti příznaků infikované nekrózy pankreatu je opodstatněné pokračování konzervativních opatření.
Doba trvání této fáze je dána rozsahem nekrotického procesu a účinností léčby.
Jak ukazují klinické zkušenosti, postekrotická infiltrovaná fáze je detekována hlavně u pacientů, u kterých léčba toxémie začíná mimo čas a je neúplná, au starších a senilních pacientů je pozorována častěji než u pacientů mladého a středního věku. Důvodem je pozdní odvolání jejich pomoci, porušování zásad léčby z objektivních důvodů, přítomnost somatické patologie.
Riziko infiltrace se zvyšuje v důsledku taktických chyb po "marné" laparotomii s aseptickou nekrózou slinivky břišní. Pokračování konzervativní terapie v těchto situacích vyžaduje laboratorní monitorování.
Současně ani endoskopické ani radiologické metody vyšetření neumožňují získat objektivní informace o stavu pankreatu a vláknitých prostor při hledání ložisek abscesů.
Vzhled takových nepřímých příznaků hnisání, jako je hydrothorax, gastro-duodenostáza, plicní atelektáza, střevní paréza a nekorigovaná hyperglykémie, je pozoruhodný. Všechny tyto klinické projevy však spolehlivě nesouhlasí s přijetím konkrétního rozhodnutí o léčbě pacientů. Současně není možné určit potřebu a povahu připravovaných rehabilitačních opatření. Dnes, ve fázi infiltrace, nelze uvažovat o plnohodnotném řízení případů bez použití dynamického ultrazvuku a CT. Široké využití ultrazvuku při sebemenším podezření na hnisavý proces pomocí jemných jehel (s použitím jehel Chiba) zaměřených na propíchnutí s následným mikrobiologickým vyšetřením materiálu může významně snížit počet taktických chyb, včetně neodůvodněných chirurgických zákroků.
Při léčbě postnecrotického infiltrátu hraje dominantní roli antibakteriální léčba. Komplex opatření by měl zahrnovat korekci poruch metabolismu proteinů, poruch vody a elektrolytů v gastro duodenostáze.
Ve fázi hnisavých komplikací, během infekce buněčných prostorů a tekutých struktur vytvořených na pozadí nekrózy pankreatu, by měly být upřednostňovány chirurgické metody léčby (tradiční a punkční). I přes přítomnost somatických patologických stavů u starších a senilních věků neexistuje alternativa k tomuto přístupu.
Jak ukazují klinické zkušenosti, hnisavé komplikace v této skupině pacientů se vyskytují s rozsáhlými lézemi pankreatu (více než 2/3 pozorování), s pozdní léčbou pacientů na klinice (téměř v polovině případů), v případě pozdního zahájení komplexní léčby, vadné medikace, související s ekonomickými problémy as dekompenzací somatické patologie.
Symptomy a léčba chronické pankreatitidy
V poslední době se pankreatitida stala běžným onemocněním. Nicméně, správně rozpoznat příznaky nemoci není vždy dosaženo. Poměrně často je nemoc rozpoznána již v akutní fázi a někdy i na operačním stole. Proto je velmi důležité pochopit vše o léčbě a specifikách onemocnění.
Příznaky
Pankreatitida je progresivní zánětlivé onemocnění pankreatu. Toto onemocnění, doprovázené porušením funkcí těla, pokračuje periodickými exacerbacemi a vylepšeními.
Existují následující příznaky chronické pankreatitidy:
Bolesti břicha vyčnívající nahoru, vyzařující vpravo nebo vlevo hypochondrium, bederní oblast, vzácněji bolest v oblasti srdce, levá lopatka. Bolipy se projevují v období od jedné do tří hodin po jídle nebo cvičení. Bolest při chronické pankreatitidě může být jak konstantní, tak i záchvat. Bolest v horní části břicha se objevuje hlavně po pití alkoholu nebo tukových jídel. Taková bolest trvá několik hodin až několik dní.
Také v důsledku produkce inzulínu u chronické pankreatitidy se mohou objevit příznaky typické pro diabetes - sucho v ústech, žízeň, ztráta tělesné hmotnosti, nesnášenlivost cukru.
Ztráta chuti k jídlu a odpor vůči tukovým potravinám v důsledku zhoršeného trávení.
Často také zvracení a průjem, zejména po konzumaci kořeněných nebo tukových potravin.
Vzhled mírné žloutnutí kůže těla, očí a úst úst jako symptomů patologie.
Během několika let se onemocnění vyvíjí poměrně pomalu. Projevy onemocnění u pacientů s chronickou pankreatitidou jsou variabilní. Objevují se jen na chvíli ve formě exacerbací. Navzdory všem výše uvedeným příznakům chronické pankreatitidy však pouze lékař bude schopen provést přesnou diagnózu po příslušném vyšetření.
Dosud bylo navrženo mnoho klasifikací pankreatitidy a jejích komplikací. To pouze ukazuje, že dosud nebyl vytvořen jediný univerzální systém klinického a morfologického dělení různých variant průběhu tohoto onemocnění.
Existují dvě hlavní formy:
- chronická recidivující pankreatitida, u které dochází k periodickým exacerbacím onemocnění ve formě akutní pankreatitidy doprovázené obdobími remise,
- a primární chronická pankreatitida, tekoucí, která nemá zjevné příznaky chronické pankreatitidy.
Z povahy morfologických změn v tkáni vyzařují:
indurativní chronická pankreatitida,
a kalcifické pankreatitidy.
U pacientů s kalcifikovanou formou je zaznamenána virsungolitiáza (zubní kámen v dutině prodlouženého virsungového kanálu) nebo kalcifikace parenchymu.
Podle rozhodnutí účastníků II. Mezinárodního sympozia o klasifikaci pankreatitidy v Marseilles (1984) je CP klinicky charakterizována opakujícími se nebo přetrvávajícími bolestmi břicha, i když mohou existovat bezbolestné formy. V některých případech je prezentováno funkční poškození, včetně steatorrhea, diabetes mellitus atd. V raných stadiích akutní exacerbace alkoholu jsou útoky OP velmi podobné. Většina účastníků reprezentativního Marseilles Symposium došla k závěru, že postup OP k chronickému je poměrně vzácný.
Je důležité poznamenat, že mnoho lékařů stále rozlišuje mezi chronickou rekurentní pankreatitidou a bezbolestnou formou.
Pro skupinu pacientů s pankreoscrózou není tvorba hrubých anatomických změn, které vedou k poklesu funkce orgánů, typická. U druhé formy chronické (relaps-free) pankreatitidy, kterou mnoho lidí sdružuje především s chronickým alkoholismem a poruchami výživy (nedostatek bílkovin a vitamínů v potravinách, poruchy metabolismu tuků a vápníku), není výskyt krizí akutní bolesti tak charakteristický. Ve tkáni žlázy se vyvíjejí hrubé fibrotické změny ovlivňující duktální systém av klinickém obraze se projevují příznaky zhoršených funkcí endokrinních orgánů.
Diagnostika
Chronická pankreatitida je poměrně časté onemocnění, které se projevuje přetrvávající nebo přerušovanou bolestí. Příznaky exokrinní a endokrinní insuficience jsou také charakteristické. Chronická pankreatitida je charakterizována nevratnými patologickými změnami v parenchymu pankreatu - vrásčitím, v některých místech vymizením acinů, proliferativní fibrózou, jakož i striktním tokem, tvorbou koncernů v ní nebo ve tkáni žlázy.
Onemocnění se může vyskytnout s minimálním klinickým příznakem nebo v důsledku jiných onemocnění břišních orgánů:
biliární dyskineze,
peptický vřed a duodenální vřed,
hiátová hernie).
Přesná diagnóza je proto nezbytná pro správnou léčbu v diagnostice pankreatitidy. V důsledku toho není možné stanovit skutečný výskyt onemocnění.
Diagnostika onemocnění se provádí na základě stížností pacienta, údajů o anamnéze, fyzikálních, laboratorních a instrumentálních metodách výzkumu. S exacerbací onemocnění a porušením odtoku pankreatické šťávy (častěji u wirsungolitiázy) je u chronické pankreatitidy zaznamenáno zvýšení hladiny amylázy, lipázy a trypsinu v krvi a amylázy v moči. U primární chronické pankreatitidy nebo chronické rekurentní formy onemocnění v remisní fázi se koncentrace enzymů v krvi a moči obvykle nemění, proto v těchto situacích nemají tyto vzorky žádnou diagnostickou hodnotu. Koncentrace proteolytických a lipolytických enzymů v obsahu dvanáctníku je zpravidla snížena.
Řada pacientů s chronickou pankreatitidou nemá v duodenální šťávě žádné enzymy. V koprologických studiích jsou obvykle detekovány creatorea a steatorrhea. Mírná hyperglykémie, pokles koncentrace inzulínu a glukagonu v krvi indikuje porušení endokrinní funkce žlázy. Přibližně 25% pacientů se symptomy onemocnění podle glykemické křivky s obsahem sacharidů má sníženou toleranci glukózy. U plicní pankreatitidy vzrůstá frekvence endokrinních funkcí pankreatu na 60-80%; při průzkumné radiografii břišní dutiny je možné odhalit odstíny kalcifikace.
Nepřímé symptomy jsou pozorovány při studiu duodena v podmínkách umělé hypotenze (relaxační duodenografie):
rozložená vertikální větev ("podkova") dvanáctníku,
dojem na jeho středním kontury,
hladkost záhybů sliznice v této oblasti.
Instrumentální diagnostické metody
Ultrazvuk a počítačová tomografie pomáhají identifikovat nárůst v oddělení, expanzi hlavního pankreatického kanálu (retenční pankreatitida, v důsledku porušení odtoku šťávy). Je třeba poznamenat, že obě metody výzkumu neumožňují odlišit chronickou pankreatitidu od nádorových lézí. Pro objasnění diagnózy se cílená punkce žlázy používá pod kontrolou ultrazvuku a CT, následuje morfologické vyšetření materiálu biopsie.
S retrográdní cholangiopancreatografií jsou někdy detekovány symptomy dilatace hlavního kanálu, způsobené stenotickou papilitidou nebo wirsungolitiázou, a zúžení a deformace kanálu jsou mnohem častěji stanoveny.
Konzervativní léčba
Hlavní metodou léčby je medikace. Přiřaďte dietu s výjimkou mastných, slaných, kořeněných potravin (pepř, česnek, ocet atd.), Poskytující funkční klid železa, orální podání alkalických roztoků, včetně minerální vody. Léčebná terapie pro diagnózu pankreatitidy je primárně zaměřena na odstranění bolesti a křeče Oddiho svěrače pomocí narkotických analgetik, antispasmodik a anticholinergik, ganglioblokatorov. Při výrazném snížení tělesné hmotnosti se k léčbě pankreatitidy používá parenterální výživa (roztoky aminokyselin, koncentrované roztoky glukózy, tukové emulze). Pacienti s těžkou exokrinní insuficiencí jsou předepsané přípravky obsahující enzymy (Pancreatin, Panzinorm atd.).
Významnou roli hraje komplexní léčba onemocnění vnitřních orgánů - cholelitiázy, žaludečních vředů a dvanáctníkových vředů. Během exacerbace se léčba chronické pankreatitidy provádí podle stejných principů jako u akutní pankreatitidy.
Léčba nekomplikovaného zánětu
Adekvátní léčba nekomplikovaného onemocnění je konzervativní na základě následujících základních principů:
odstranění exacerbací;
korekce funkční nedostatečnosti;
podpůrná léčba a sekundární prevence.
Léčba syndromu bolesti se příliš neliší od léčby akutní pankreatitidy. V případech, kdy je syndrom bolesti výrazný a kombinovaný s projevy enzymatické intoxikace, je léčba stejná jako u akutní pankreatitidy. Anti-enzymová činidla jsou však obvykle používána v přibližně dvojnásobných dávkách a intenzita analgetické a antispasmodické terapie odpovídá závažnosti bolestivých poruch. Léčba zaměřená na inhibici sekrece žaludku a pankreatu, včetně použití cimetidinu a anticholinergik, zůstává v platnosti. Chemické inhibitory trypsinu se také používají: methyluracil a pentoxyl (0,5 g a 0,2 - 0,4 g, 3-4krát denně, během jídla nebo po jídle), kyselina aminokapronová (100–200 ml intravenózní 5% roztok nebo uvnitř 2-3 g 3-5 krát denně v půl sklenice vody). Klinický účinek uvedených léků při léčbě chronické pankreatitidy však není příliš jasný.
Biologické anti-enzymové léky často způsobují pankreatitidu, když onemocnění způsobuje alergické reakce, aby se zabránilo předepisování antihistaminik (difenhydramin, Suprastin, Tavegil, Diazolin, Fenkrol) a některých dalších látek (Peritol).
Jak zastavit bolest?
Podle M. Gulzowa (1975) je použití antispasmodických léčiv během remise oprávněné. Mimo exacerbaci jsou omezeny na podávání Papaverinu nebo No-Shpy v mírných dávkách (0,08 g na dávku) a pouze se zvýšenou bolestí budou navíc používat přípravky belladonna, včetně Atropinu. Poslední dávka 8-12 kapek 3x denně po dobu 1-1.5 týdnů.
Ve stejné situaci, při léčbě chronické pankreatitidy, je cimetidin předepsán 0,2 g 3 krát denně po jídle a 0,4 g za noc po dobu přibližně jednoho měsíce. Následně M. M. Boger (1984) doporučuje ponechat 0,4 g Zimetidinu přes noc po dobu 3–12 měsíců. Zdá se, že pokud je to vhodné, jedná se pouze o tendenci k častým exacerbacím. Pochybnosti vyplývají z následujícího.
Účelem cimetidinu je omezit sekreční stimulaci vnější sekrece pankreatu snížením účinků kyseliny chlorovodíkové na sliznici dvanáctníku. Současně, jak bylo zmíněno, diagnóza pankreatitidy potlačuje produkci alkalicky se rozkládající složky pankreatické šťávy, která může zhoršit její podmínky odtoku.
Principy léčby enzymem
Symptomy a léčba chronické pankreatitidy s nedostatečností vnější sekrece. Není to utlačování, které přichází do popředí, ale nahrazení postižené funkce. Použití Pancreatin, Mezim Forte, Pan-Kurman, Panzinorm, Festal, Digestal, Trifermente splňuje tento cíl. PA Banks (1982) doporučuje předepsat 1 tabletu těchto enzymových přípravků před jídlem, během a po něm, tj. Od 9 do 12 tablet denně.
Je však vhodnější zvolit dávku těchto prostředků individuálně, empiricky, se zaměřením na normalizaci povahy židle a odstranění steatorrhea. Je třeba souhlasit s N. Spiro (1983), že přesné stanovení dávky je omezeno rozdílným složením jednotlivých multienzymových preparátů, nerovnoměrnou inhibicí jejich kyseliny chlorovodíkové v žaludku, snížením jejich kontonpapinu v důsledku ředění trávicími šťávami. Jako orientační kritérium označujeme, že pankreatin (s výhodou finská produkce) se používá v dávkách od 4 do 12 až 16 g denně a výše uvedené enzymatické přípravky od 6 do 24 tablet denně. Kritériem pro výběr dávek je jejich klinická účinnost. Literatura poskytuje různorodá doporučení ohledně doby přijetí prostředků ve vztahu k potravinám. Některé z nich jsou opatřeny ochranným povlakem, který zabraňuje destruktivním účinkům kyseliny chlorovodíkové a pepsinu, ale jiné ne. V druhém případě je nejvhodnější příjem těchto prostředků před jídlem současně s Borzhomem nebo roztokem sody.
Z domácích přípravků je třeba zmínit extrakty obsahující lyobil ze suchého lyofilizovaného hovězího žluče. Mírně stimuluje exokrinní funkci pankreatu, zlepšuje emulgaci tuků, podává 2-3 tablety 3x denně. U pacientů s polyhypovitaminózou, rychlým úbytkem hmotnosti se doporučuje vhodná korekce současně s použitím proteinových přípravků (s výhodou směsí aminokyselin, jako jsou Alvezin a Aminon) a anabolických steroidů. V těžkých případech chronické pankreatitidy se enzymová terapie provádí po dlouhou dobu, někdy po mnoho let. Indikátory účinnosti jeho použití v diagnostice chronické pankreatitidy jsou:
pozitivní dynamika koprogramu (symptomy zhoršené absorpce a trávení mizí: steatorrhea, creatorei, amilorrhea),