V praxi nouzových a urgentních lékařů mají zvláštní význam nemoci doprovázené abdominálními symptomy. Bolest břicha je jedním z nejčastějších důvodů pro vyhledání lékařské pomoci. Etiologická struktura onemocnění, v klinickém obraze, které v určitém období převažují patologické symptomy dutiny břišní, je extrémně různorodá. Současně je v přednemocenské fázi obtížné a často nemožné ověřit diagnózu nemocí doprovázených abdominálními symptomy, protože pro diagnózu lze použít pouze anamnestická a fyzikální data. Za těchto podmínek je nutné mít jasnou představu o možných příčinách bolesti břicha a dalších patologických symptomech břišních orgánů.
Bolest je spontánní subjektivní pocit, který vzniká v důsledku patologických impulsů z periferie vstupujících do centrální nervové soustavy. Typ a povaha bolesti není vždy závislá na intenzitě faktorů, které ji způsobují. Břišní orgány obvykle nejsou citlivé na mnoho patologických podnětů, které při vystavení pokožce způsobují silnou bolest. Ruptura, incize nebo drcení vnitřních orgánů není doprovázena znatelnými pocity. Současně roztažení a napětí stěny dutého orgánu dráždí receptory bolesti. Tudíž napětí peritoneu (nádoru), natahování dutého orgánu (například biliární kolika) nebo nadměrné kontrakce svalů způsobují bolest břicha (bolest břicha). Receptory bolesti dutých orgánů břišní dutiny (jícen, žaludek, střeva, žlučník, žluč a pankreatické kanály) jsou lokalizovány ve svalové membráně jejich stěn. Podobné receptory jsou přítomny v kapsli parenchymálních orgánů, jako jsou játra, ledviny, slezina a jejich protahování je také doprovázeno bolestí. Mezenterie a parietální peritoneum reagují na bolestivé podněty, zatímco viscerální peritoneum a omentum jsou citlivé na bolest.
Abdominální syndrom je vedoucí klinikou u většiny onemocnění břišních orgánů. Přítomnost bolesti břicha vyžaduje důkladné vyšetření pacienta, aby se objasnily mechanismy jeho vývoje a volba taktiky léčby.
Bolesti břicha (bolesti břicha) se dále dělí na akutní bolesti břicha, které se zpravidla rychle, méně často - postupně a s malým přechodným trváním (minuty, vzácně několik hodin) a chronickými abdominálními bolestmi, vyznačují postupným zvyšováním nebo opakováním. týdnů nebo měsíců.
1. Příčiny bolesti břicha
Příčinou náhlé bolesti břicha může být jedna z následujících skupin:
- 1. Onemocnění, která vyžadují rychlou nebo konzervativní léčbu a pozorování ve specializované nemocnici kvůli riziku závažných abdominálních komplikací, včetně patologie genitálií. diagnóza bolesti břicha
- 2. Akutní a chronická gastroenterologická onemocnění vyžadující konzervativní léčbu ve specializované nemocnici po vyloučení akutní chirurgické patologie.
Extrabdominální patologie s pseudo-abdominálním syndromem, zahrnující jak onemocnění jednotlivých orgánů s vyzařující bolestí břicha, tak systémová onemocnění, projevující se mimo jiné i abdominálním syndromem.
2. Algoritmus pro diagnostiku bolesti břicha
6. Syndrom bolesti břicha
Syndrom bolesti břicha
Bolest je jedním z nejčastějších příznaků těžkého tělesného a duševního utrpení pacientů. Bolest stimulovala narození medicíny a její první úspěchy jsou spojeny s touhou odstranit bolest a první metody léčby byly zaměřeny na odstranění bolesti.
Syndrom bolesti břicha je hlavní klinickou praxí u většiny onemocnění břicha. Oddělení bolesti podle oblasti (v horní, střední nebo dolní části břicha) není vždy proveditelné, ale v mnoha případech, s přihlédnutím k lokalizaci a povaze bolesti, lze učinit jednoznačný závěr (Obr. 76). Bolest břicha může být akutní nebo chronická. Podle etiologie se rozlišují intra- a extraabdominální bolesti. Podle mechanismu bolesti v dutině břišní se dělí na viscerální (somatické), odražené (vyzařující) a psychogenní.
SYNDROM PÁSŮ V ŽIVOTĚ S INTRAABDOMINÁLNÍMI CHOROBAMI
Bolest břicha je hlavním symptomem kliniky většiny onemocnění trávicího systému. Existují tři typy bolesti břicha.
1. Viscerální bolest způsobená křečem nebo protahováním dutých orgánů. Obvykle je to hloupé nebo křečovité, bez přísné lokalizace. Bolest spojená s lézemi nepárových orgánů se promítá blíže ke středové linii. V horní části břicha se bolest projevuje žaludkem, jícnem, dvanácterníkem, žlučníkem a slinivkou břišní. V dolní části domu
Obr. 76. Charakteristické příčiny vzniku bolesti břicha: 1 - pleuropneumonie dolních laloků; 2 - infarkt myokardu; 3 - aneuryzma aorty; 4 - héza parazofageální; 5 - diafragmatická kýla; 6 - hemoperitoneum pro abdominální trauma; 7 - perforovaný žaludeční vřed; 8 - perforovaný duodenální vřed; 9 - jaterní kolika, akutní cholecystitis; 10 - akutní pankreatitida; 11 - ureterální kámen; 12 - mezenterická trombóza; 13 - Divertikulum Mekkel; 14 - ruptura aneuryzmy břišní aorty; 15 - střevní obstrukce; 16 - perforace tlustého střeva; 17 - divertikulitida tlustého střeva; 18 - perforace divertiklu tlustého střeva; 19 - torze nebo ruptura ovariální cysty; 20 - ovariální apoplexie; 21 - akutní apendicitida; 22 - mimoděložní těhotenství; 23 - tříselná kýla
Tato bolest je způsobena orgány močového měchýře, tlustého střeva a pánve; v pupku - tenké střevo. Párové orgány (ledviny, přívěsky, uretery) promítají bolest do postranních oblastí břicha.
Viscerální bolest je často křeče, obvykle se vyskytuje při závažných vegetativních reakcích: slabost, pocení, nevolnost, zvracení, kožní reakce, kardiovaskulární reakce: zvýšení nebo snížení krevního tlaku, zvýšení nebo snížení srdeční frekvence; "Úzkost" - pacient se neustále mění.
2. Parietální (somatická) bolest se vyvíjí v důsledku podráždění parietálního peritoneum a je často lokalizována podle anatomického umístění orgánu. Parietální bolest je zvláštní pro ozáření. Ozařující bolest může být silnější než „hlavní“. Pacienti jsou „skrytí“, vyhýbají se náhlým pohybům, nesnášejí přepravu.
3. Ozařující (odražená) bolest je lokalizována v různých oblastech břicha, často vzdálených od patologického fokusu. Ozařující bolest se přenáší do povrchových oblastí těla pacienta, které mají s postiženým orgánem společnou radikulární inervaci. V počátcích vzniku takových bolestí vzniká nejtěžší klinická situace, která nutí provádět diferenciálně diagnostické vyhledávání, porovnávat symptomatická onemocnění a směřovat vyhledávání k symptomu, který odlišuje „podobná onemocnění“.
Činnost lékaře při stížnostech pacienta na bolest břicha je uvedena v diagramu 31.
Existují speciální typy pocitu bolesti: hyperalgézie (bolest vzniklá při subthreshold úrovni podráždění receptoru bolesti) a alodynie (rozvoj bolesti v mozkové kůře, nesouvisející s účinkem na receptory bolesti).
V posledních letech byl izolován syndrom chronické pooperační bolesti (CPS). Na IV. Kongresu evropských asociací pro studium bolesti (Praha, 2003) bylo konstatováno, že pooperační bolest se může stát chronickou a četnost chroniky závisí na povaze chirurgického zákroku. Mechanismy chronické bolesti: invazivita operace; časný rozvoj pooperační bolesti (první 4 hodiny po operaci); intenzivní bolest; trvání bolesti.
Schéma 31. Algoritmus pro zkoumání pacienta s bolestí břicha
Po absolvování kurzu na toto téma by měl student vědět:
- hlavní příznaky onemocnění projevujících se abdominální bolestí způsobenou intraabdominálními příčinami;
- diferenciální diagnostické symptomy nemocí;
- indikace a kontraindikace pro pohotovost a plánovanou operaci;
- zásady péče o pacienty v předoperačním a pooperačním období;
- možnosti chirurgických zákroků, hlavních fází operací, určení optimálního způsobu zásahu pro konkrétního pacienta.
Po absolvování kurzu na toto téma by měl být student schopen:
- formulovat předběžnou diagnózu, plán laboratorních a instrumentálních metod výzkumu, vyhodnotit výsledky analýz na základě různých klinických projevů těchto onemocnění;
- stanovit indikace a kontraindikace pro chirurgický zákrok;
- vypracovat plán provozu a jeho možné varianty;
- přiřadit pacientovi předoperační přípravu v závislosti na závažnosti a prevalenci onemocnění, jakož i objemu plánovaného chirurgického zákroku;
- formulovat a zdůvodnit klinickou diagnózu v souladu s ICD-10;
- vyhodnotit účinnost chirurgické léčby;
- vypracovat soubor opatření pro primární a sekundární prevenci nemocí a jejich komplikací;
- zhodnotit schopnost pacienta pracovat, prognózu života;
- formulovat diagnózu výboje pacienta.
Po absolvování lekce na toto téma by student měl mít:
- metody vedení zdravotnických účetních záznamů ve zdravotnických zařízeních;
- odhady zdravotního stavu obyvatelstva různých věkových a sociálních skupin;
- metody obecného klinického vyšetření pacientů se syndromem abdominální bolesti s intraabdominálními chorobami;
- interpretace výsledků laboratorních, instrumentálních diagnostických metod u pacientů se syndromem abdominální bolesti s intraabdominálními chorobami;
- pre-diagnostický algoritmus pro pacienty se syndromem abdominální bolesti s intraabdominálními chorobami;
- algoritmus klinické diagnostiky u pacientů se syndromem abdominální bolesti s intraabdominálními chorobami;
- algoritmus pro provádění hlavních lékařských diagnostických a terapeutických opatření k poskytnutí první lékařské pomoci obyvatelstvu v naléhavých a život ohrožujících stavech.
Vztah disciplíny k studijním cílům ostatních disciplín, stejně jako tématům s dříve studovanými tématy, je uveden v grafech 32, 33.
Nejčastějším onemocněním způsobujícím akutní lokalizovanou bolest v pravém horním kvadrantu břicha je akutní cholecystitis. Asi 80-90% případů akutní cholecystitidy se vyvíjí jako komplikace žlučových kamenů. Klinické projevy jsou způsobeny kameny v žlučníku (cholecystolitiáza) a společným žlučovodem (choledocholitiáza) a zapadají do obrazu akutního břicha.
Diferenciální diagnostika bolesti v pravém horním kvadrantu, vyvíjející se při akutní cholecystitidě, by měla být prováděna s apendicitidou, pankreatitidou (jejíž rozvoj může být vyvolán onemocněním žlučových cest), dyspepsií, perforovaným vředem a dalšími onemocněními. Při provádění diferenciální diagnózy je třeba zvážit i některé vzácné syndromy:
- bolest v pravém horním kvadrantu břicha v kombinaci s hepatomegalií, ascites s přítomností faktorů přispívajících k trombóze (erytrémie, užívání perorálních kontraceptiv atd.) naznačuje možný syndrom Budd-Chiari;
- u žen během těhotenství nebo v časném poporodním období je nutná bolest v pravém horním kvadrantu
Schéma 32. Vztah disciplíny k cílům učení jiných disciplín.
laboratorní studie s cílem vyloučit HELLP syndrom (hemolýza, zvýšené jaterní enzymy, snížený počet krevních destiček);
Schéma 33. Vztah vzdělávacích cílů tohoto a dříve studovaných témat
- u mladých žen může infekce genitálií způsobit infekční perihepatitidu (syndrom Fitz HuyKurtis);
- bolest v pravém horním kvadrantu břicha, doprovázená rozvojem šoku, u mladých žen může znamenat rupturu benigního tumoru jater (adenom, hemangiom);
- stejné symptomy u starších pacientů trpících cirhózou jater, s největší pravděpodobností indikují přítomnost hepatocelulárního karcinomu, komplikovaného krvácením.
Schéma 34. Diagnostický algoritmus bolesti v pravém horním kvadrantu břicha.
Diagnostický algoritmus pro bolest v pravém horním kvadrantu břicha je znázorněn na obrázku 34.
Mezenterická lymfadenitida má velmi podobný klinický obraz s apendicitidou, proto je vždy nutné rozlišovat
léčbu těchto onemocnění, zejména u dětí. Průjem, se kterým začíná nespecifická enterokolitida, není charakteristický pro apendicitidu. U mladých žen je obtížné odlišit apendicitidu od patologie pravých děložních přírůstků; Diagnóza pomáhá ultrazvuku.
Akutní apendicitida je nejčastější příčinou bolesti v pravém dolním kvadrantu břicha. Často se nebere v úvahu možnost dalších onemocnění jako příčiny bolesti v pravém dolním kvadrantu břicha.
Slezina je zřídka postižena izolovaně a bolest její porážky je obvykle lokalizována v posterolaterálním břiše. Bolest při onemocnění žaludku často začíná v epigastrické oblasti. Vrozené nebo posttraumatické defekty membrány mohou vést k porušení dutých orgánů a rozvoji obrazu akutního břicha. Bolest v podbřišku může být jednostranná a bilaterální a je často popisována jako matná nebo hlodavá. Vyskytuje se náhle (s torzí vaječníků, potratem v tubu nebo prasknutím zkumavky). Bolest v epigastrickém a paraumbilickém regionu je doprovázena mnoha onemocněními. Vývoj bolesti v této oblasti může být spojen s rozvojem žaludečních vředů a vředů dvanáctníku, zejména během perforace vředů. Hlavní příčinou bolesti v bederní oblasti a v bočních oblastech břicha je poškození orgánů retroperitoneálního prostoru, nejčastěji ledvin. Rozlitá bolest břicha se může vyvinout s porážkou trávicího traktu nebo peritoneum na značnou vzdálenost.
Diagnostickým chybám lze předejít včasnými vizuálními studiemi, zejména ultrazvukem.
Bolest v epigastrickém a paraumbilickém regionu je doprovázena mnoha onemocněními. Výskyt bolesti v této oblasti může být spojen s rozvojem žaludečních vředů a vředů dvanáctníku, zejména během perforace vředů. Hlavní příčinou bolesti v bederní oblasti a v bočních oblastech břicha je poškození orgánů retroperitoneálního prostoru, nejčastěji ledvin. Rozlitá bolest břicha se může vyvinout s porážkou trávicího traktu nebo peritoneum na značnou vzdálenost.
Diagnostický algoritmus pro bolest v pravém dolním kvadrantu břicha je uveden na obrázku 35.
Bolest v levém horním kvadrantu břicha pro onemocnění tlustého střeva může být funkční nebo může být způsobena zánětem, ischemií, traumatem nebo nádorem. Chronická zácpa, zvláště u duševně nemocných a starších pacientů
Schéma 35. Diagnostický algoritmus bolestí v pravém dolním kvadrantu.
často vedou k těžké obstrukční střevní obstrukci a významné dilataci tlustého střeva. Crohnova choroba častěji než jiné zánětlivé střevní nemoci komplikuje tvorba abscesů a píštělí. Také bolest v levém horním kvadrantu břicha je pozorována u infekční enterokolitidy, divertikulitidy a ischemické kolitidy.
Bolest v levém horním kvadrantu břicha s ozářením v zádech je pozorována při prasknutí sleziny nebo při arrozivním krvácení, při akutní pankreatitidě, zejména pokud se pankreatie účastní ocasního procesu a jeho komplikací, jako je absces a pseudocysty pankreatu. Méně často se vyskytují podobné bolesti u karcinomu pankreatu.
Obrázek 36. Diagnostický algoritmus pro bolest v levém horním kvadrantu
Diagnostický algoritmus pro bolest v levém horním kvadrantu břicha je uveden na obrázku 36.
Šok na pozadí bolesti v podbřišku je charakteristický pro akutní intraabdominální krvácení, například v případě ruptury trubice, krvácení do korpusu luteum, krvácení při prasknutí cysty, vyžadující okamžitý chirurgický zákrok.
Další příčinou bolesti může být mimoděložní těhotenství, často zaměňované za apendicitidu. Na rozdíl od apendicitidy však progrese symptomů není charakteristická pro mimoděložní těhotenství. Při perforaci slepého střeva lze pozorovat bolest při vaginálním vyšetření. Příznaky mimoděložního těhotenství jsou také menstruační poruchy a mírná anémie.
Při torzi ovariálních cyst, hydrosalpinxu a dalších nouzových gynekologických stavů, bolesti a zvracení dochází současně a nauzea a zvracení jsou častější a perzistentnější než u apendicitidy. Ruptura folikulární cysty (intermenstruální
bolest) nebo cysty corpus luteum závisí na fázi menstruačního cyklu. Intermenstruační bolest nastává, když se ovulace, přesně shodná se středem cyklu, zatímco bolestivý záchvat spojený s rupturou cysty corpus luteum se vyvíjí blíže období menstruace. Nevolnost a zvracení nejsou typické.
Vysoká nebo nízká tělesná teplota je charakteristickým znakem zánětu. Věk pacienta a změny obvyklé frekvence pohybů střev v kombinaci se známkami zánětu naznačují možnou divertikulitidu. Zvracení a bolest v epigastriu se vyskytují v časných stádiích zánětlivých onemocnění končetin méně často než u apendicitidy. Omezená peritonitida nebo peritonitida se téměř vždy vyvíjí. Jak choroba postupuje, peristaltika je oslabena. Ruptura trubice a piosalpings jsou často doprovázeny střevní obstrukcí. Endometritida může být doprovázena menoragií, cystitidou a prostatitidou - dysurií.
Ozařování bolesti v horní dutině břišní a ramene může být sekundárním projevem akutní patologie pánevních orgánů u pacientů s velkým množstvím volné tekutiny v břišní dutině nebo akutní perihepatitidou.
Hlavními laboratorními testy jsou stanovení hemoglobinu (snížené lámáním zkumavky, prakticky nezměněné u potratů v tubu), sérového β-choriového gonadotropinu (nižší než odpovídající období v mimoděložním těhotenství), ESR (zvýšené u zánětlivých onemocnění a divertikulitidy), počtu bílých krvinek (ne u 70% pacientů se zánětlivým onemocněním končetin se zpravidla zvýšilo s divertikulitidou) a bakteriologickou analýzou zánětu končetin.
Průzkumná radiografie (poloha pacienta je vleže a stojí nebo navíc v levém bočním postavení při lhaní) někdy potvrzuje diagnózu u pacientů s podezřením na divertikulitidu, ale není informativní při diferenciální diagnostice akutní gynekologické patologie. Na rentgenových snímcích je možné detekovat hladiny tekutin vyplývající z reakce střeva na extraperitoneální patologii a někdy atypické fixní akumulace plynu, což indikuje tvorbu abscesů. Použití rentgenových metod v gynekologické praxi je kontraindikováno, dokud není těhotenství nakonec vyloučeno.
Ultrazvuk je metodou volby u gynekologických pacientů. Hlavními metodami jsou abdominální vyšetření plným močovým měchýřem a transvaginální sonografie s prázdným močovým měchýřem. Nadměrný výzkum je zvláště účinný při provádění diferenciální diagnostiky hydrosalpingu a tubo-ovariálního abscesu u žen s obrazem akutního břicha.
Diagnostický algoritmus pro bolest v levém dolním kvadrantu břicha je uveden na Obrázku 37.
Intenzita bolesti v epigastrických a paraumbilických oblastech s žaludečním vředem a dvanáctníkovým vředem závisí na hloubce vředu a jeho pronikání; často vyzařují do zadní a mezikruhové oblasti. U akutní gastritidy je bolest často doprovázena dyspepsií (svědění, nevolnost, zvracení). U akutní apendicitidy je bolest na počátku často lokalizována v epigastriu, doprovázena zvracením a po určité době se pohybuje do pravého dolního kvadrantu břicha. Pro akutní pankreatitidu jsou charakteristické
Obrázek 37. Diagnostický algoritmus pro bolest v levém dolním kvadrantu
cast bolestí, často velmi intenzivní, která vyzařuje dozadu a je doprovázena nevolností a nadýmáním. Proximální obstrukce tenkého střeva je charakterizována silným zvracením s příměsí žluči a mírnou bolestí břicha, která se zvyšuje s postupujícím onemocněním. Při akutním narušení mezenterického krevního oběhu náhle začíná bolest, je kolická v přírodě a je lokalizována v pupeční oblasti, záchvaty následují v přibližně stejných intervalech, po nichž následuje období imaginární pohody. Na základě anamnézy a lokálních příznaků je diagnostikováno akutní porušení omentum nebo střevních smyček v herniálním prstenci s pupeční nebo epigastrickou kýlou. Ruptura aneuryzmatu břišní aorty je charakterizována bolestí vyzařujícími na záda, šokem a přítomností hmatné pulzující formace v břišní dutině.
Diagnostický algoritmus pro bolest v centrální části břicha je uveden na obrázku 38.
Při provádění diferenciální diagnózy bolesti v bočních oblastech břicha, nástup bolesti (akutní s rupturou aneuryzmatu, postupné s infekcí močových cest), charakter bolesti (kolika s urolitiázou, tupá bolest s trombózou renální žíly), lokalizace bolesti (centrální s disitidou, bilaterální s pyelonefritidou, jednostrannou s obstrukcí ureteru), ozářením bolesti (v tříslech s urolitiázou, bolestí při pletení při pankreatitidě). Bolest na straně onemocnění ledvin (urolitiáza, obstrukce močových cest) obvykle začíná akutně a vyzařuje do třísla, je téměř vždy jednostranná a je doprovázena ochranným napětím bederních svalů na postižené straně. Diagnóza je prováděna na základě klinického obrazu a laboratorního vyšetření močového sedimentu (počet červených krvinek). Je třeba mít na paměti, že u mužů je větší pravděpodobnost výskytu urolitiázy a nezapomíná, že její příznaky mohou být způsobeny nejen kameny, ale také krevními sraženinami a odmítnutými nekrotickými hmotami v papilární nekróze. Bilaterální bolest v boku, která při vyzařování může mít charakter pásového oparu, je doprovázena silnou bolestí v oblasti ledvin při palpaci a perkuse, vysoká horečka s zimnicí, je obvykle pozorována u infekčních lézí ledvin. Unilaterální symptomy jsou více charakteristické pro pyelonefritidu a absces ledvin. Diagnóza močové infekce je potvrzena při zjištění pyurie.
Schéma 38. Diagnostický algoritmus bolesti v centrální části břicha.
a bakteriurie. Nesmíme však zapomínat, že pyurie může chybět, pokud absces ledviny nekomunikuje s močovým traktem. Bolest spojená s poškozením krevních cév ledvin, obvykle matná, jednostranná a nesouvisející s příznaky zánětu. Není však vždy snadné jej odlišit od bolesti při abscesu ledvin, šíření bolesti v břiše může být způsobeno podrážděním.
peritoneum v zánětlivých lézích ledvin nebo edému během okluze ledvinových cév. Bolest břicha, doprovázená příznaky peritoneálního podráždění a nestabilní hemodynamiky, je pozorována při prasknutí aorty. V nepřítomnosti ruptury se aneuryzma aorty obvykle projevuje tupou bolestí v zádech nebo na boku, která může být zaměněna za onemocnění ledvin. Psoas absces může také způsobit bolest v laterální oblasti břicha, což způsobuje podráždění svalu iliopsoas, což se projevuje příznaky podobnými akutní apendicitidě. Toto onemocnění je obvykle sekundární k jiným onemocněním, z nichž jedním může být apendicitida. Významné obtíže při diagnostice bolesti na boku, v dolní části zad nebo břiše spojené se zánětlivými onemocněními páteře. Doprovodné známky zánětu způsobují, že si lékař myslí především na infekci močových cest. Infekční spondylitida, komplikovaná abscesem okolních svalů, může způsobit matnou lokalizovanou bolest zad, která se pohybuje na břiše. V takových případech je vždy nutné vyloučit epidurální abscesy.
Tedy i po důkladné anamnéze, vyšetření krve a moči je obtížné zjistit příčinu bolesti zad a boků. Rentgenové vyšetření ve většině případů eliminuje diagnostické potíže.
Diagnostický algoritmus pro bolest v bočních oblastech břicha a bederní oblasti je znázorněn na obr. 39.
Perforace dutého orgánu, ve kterém se zpočátku vyskytuje bolest lokálně, ale v době, kdy je pacient vyšetřován, se může pohybovat, a jak se vyvíjí peritonitida, stává se difuzní (perforací vředů, žlučníku, slepého střeva, Meckelova nebo divertiklu tlustého střeva, prasknutí trubice během mimoděložního těhotenství atd.).. Rozlité bolesti jsou také poznamenány střevní obstrukcí způsobenou adhezivním onemocněním, svírajícím v herniálním prstenci, kroucením nebo invaginací střeva, blokádou výkalem, otoky, porušením normální střevní rotace atd.), Kde je také možná perforace s rozvojem peritonitidy. Kromě toho je peritonitida způsobena mnoha chemickými látkami, jakož i mikroorganismy, které mohou být šířeny hematogenní nebo kontaktní cestou (kapavka, tuberkulóza) a cizími tělesy (pooperační peritonitida jako reakce na mastek). Další, častá a závažná příčina rozlité bolesti.
Obrázek 39. Diagnostický algoritmus bolesti v postranních oblastech břišní a bederní oblasti
v žaludku je porušením mezenterického oběhu. Pozdní diagnóza a zpoždění s chirurgickým zákrokem jsou plné smrti. Krvácení do střevní stěny, pokud je jeho velikost dostatečně velká, obvykle způsobuje difuzní bolest břicha. Kromě výše uvedených důvodů může být obraz akutního břicha s rozlitou bolestí způsoben určitými chorobami břišních orgánů a extra abdominálními chorobami, při kterých se bolest provádí v břišní oblasti. V zásadě se může lokální bolest při jakémkoli akutním onemocnění břišních orgánů časem rozptýlit.
Pro diagnózu je nezbytná dynamika klinického obrazu. Například náhlá ruptura bolesti je charakteristická pro rupturu aorty a vejcovodů a při akutní cholecystitidě, ucpané střevní obstrukci, intestinálním infarktu, renální kolice nebo vysoké (proximální) obstrukci tenkého střeva s perforací se postupně vyvíjí obraz onemocnění. Bolesti v těchto lézích jsou zpočátku lokalizované a neintenzivní, ale drasticky zesílené během 1-2 hodin. Třetí možností pro rozvoj bolesti je výskyt zpočátku nejisté bolesti, obvykle bez jasné lokalizace, která prochází, a po několika hodinách se znovu objeví, stává se silnou a lokalizovanou. Tento začátek je typický pro obstrukci tenkého a tlustého střeva, následovanou perforací, krytou perforací střeva, urologickými a gynekologickými onemocněními.
Přítomnost volného plynu nebo tekutiny v břišní dutině, v retroperitoneálním prostoru nebo v břišních orgánech při rentgenovém vyšetření je známkou perforace dutých orgánů. Perforace orgánu, který normálně obsahuje plyn, se projevuje pneumoperitoneem v 75-80% případů. To je dáno tím, že v dutině břišní mohou být adheze, navíc je možná perforovaná perforace nebo nepřítomnost plynu v postiženém segmentu střeva v době perforace. V 10% případů není pneumoperitoneum detekováno metodickými chybami.
Diagnostický algoritmus pro rozlité bolesti břicha je znázorněn na diagramu 40.
Situační problém číslo 1
Pacient, 26 let, trpí žaludečním vředem. Obává se bolesti v horní části břicha, hrudníku. Žádal o pomoc terapeuta. Ten neodhalil žádné nemoci hrudních orgánů a postoupil pacienta k chirurgovi. S fluoroskopií, prováděnou podle chirurga, byl volný plyn detekován pod pravou kopulkou membrány. Odeslán na chirurgické oddělení pro léčbu.
Vaše diagnóza? Jaké další výzkumné metody jsou potřebné z vašeho pohledu? Jaká by měla být léčba?
Obrázek 40. Diagnostický algoritmus pro difúzní bolest břicha
Situační problém číslo 2
Pacient, 24 let, si stěžuje na závažnou přetrvávající bolest břicha, která se náhle objevila před 8 hodinami. Byl proveden průzkum rentgenového snímku hrudníku (Obr. 77). Pulzní 88 za minutu, HELL 130/80 mm Hg Leukocytóza 14 000 / μl.
Vaše diagnóza? Potřebná léčba?
Obr. 77. Rentgenový snímek hrudníku pacienta, 24 let
Obr. 78. Ultrazvukové vyšetření břicha pacienta, 44 let
Situační problém číslo 3
Pacient, 44 let, je narušen bolestí pásového oparu, který vznikl před 12 hodinami po požití alkoholu. Podobný záchvat bolesti po užití alkoholu byl před 1 rokem. Na rentgenovém snímku břišní dutiny byla nalezena pneumonizace příčného tračníku. Ultrazvuk ukázal zvýšení velikosti slinivky břišní (38 × 34 × 35 mm), heterogenitu tkáně slinivky břišní a nejasnosti jejích kontur (obr. 78). Leukocytóza 10,0 × 10 9 / l, krevní glukóza 7,0 mmol / l, krevní amyláza 457 jednotek.
Vaše diagnóza? Fáze onemocnění? Jaké další výzkumné metody jsou potřebné z vašeho pohledu? Jaká by měla být léčba?
Diferenciální diagnostika bolesti břicha
1. Bolest v horní části břicha vpravo je pozorována u onemocnění a poranění jater nebo žlučníku vyzařujících do pravého ramene nebo hrudníku vpravo; v případě dvanáctníkových vředů a pankreatických lézí - s ozářením v zádech nebo pásovém oparu; v případě onemocnění ledvin vyzařuje do třísla nebo varlat.
2. Bolest v horní části břicha vlevo je pozorována u nemocí a lézí žaludku, slinivky břišní, sleziny, ohybu sleziny příčného tračníku, levé ledviny, s kýlou ezofageální části membrány.
3. Bolest v dolní části břicha vpravo je pozorována u apendicitidy, léze dolního ilea, slepého střeva a vzestupné části tlustého střeva, pravé ledviny a pohlavních orgánů.
4. Bolest v dolní části břicha vlevo je pozorována s porážkou příčného tračníku a sigmoidního tračníku, levé ledviny, pohlavních orgánů.
5. Lokalizace bolesti nemusí vždy odpovídat anatomickému umístění orgánu.
6. Povaha bolesti:
- kolické bolesti jsou pozorovány u spastických kontrakcí hladkých svalů dutých orgánů, otravy olovem, diabetickým precomem, hypoglykemickými stavy, mechanickou OCD, renální a jaterní kolikou;
- neustále se zvyšující bolest je charakteristická pro zánětlivé procesy v břišní dutině; náhlý výskyt bolesti jako „úder dýky“ označuje intraabdominální katastrofu: perforaci dutého orgánu, abscesu, echinokokové cysty, intraabdominálního krvácení, embolie cév mesentery, sleziny, ledvin.
7. Bolest může být tak intenzivní, že způsobuje břišní šok.
8. Dyspeptické poruchy, retence stolice a plyn nebo průjem se často liší a mohou doprovázet různé břišní patologie.
9. Napětí svalů přední stěny břicha a výskyt příznaků peritoneálního podráždění vždy indikují akutní celiakii.
Diferenciální diagnostika bolesti břicha
Výkyvy bolesti v minulosti
Potravinová nesnášenlivost
Perforace žaludečního nebo duodenálního vředu
bolest je ostrá, velmi silná
Epigastrická oblast; bolest se rychle rozleje
Ne nebo jednou nebo dvakrát
Peptická vředová choroba v anamnéze (50%)
Pikantní jídla, alkohol
Epigastrická oblast, pravá a levá hypochondrium
V zádech: bolest v projekci orgánu nebo opasku
Bolestivý útok obvykle předchází zneužívání alkoholu.
Časté; Tento útok je podobný předchozím.
Mastné potraviny (steatorrhea)
Zvětšená slinivka břišní, otok okolních tkání
Pravá hypochondrium, epigastrická oblast
V zádech, pravém rameni a pod pravým lopatkou
Časté; tento útok je silnější
Mastné a smažené potraviny
Ruptura aneuryzmy břišní aorty
Náhle, doprovázené omdlením
V zadní části slabin
Volná krev v břišní dutině nebo zvětšená aorta s pulzujícím hematomem
Rozlitá bolest bez jasné lokalizace
Občas, jednou nebo dvakrát
Tabulka Diferenciální diagnostika s těžkou epigastrickou bolestí
Bolest při pohmatu
Svalové napětí přední břišní stěny
Perforace žaludečního nebo duodenálního vředu
Charakteristika raného stadia onemocnění
Objeví se brzy, od prvních minut
Je charakteristická pro pozdní fázi onemocnění.
Objeví se pozdě, po několika hodinách nebo dnech
V epigastrické oblasti nebo rozlité
Volná nebo chybí
V pravé hypochondrium, epigastrická oblast
Jednostranné napětí svalu rectus abdominis
Normální nebo oslabené
Ruptura aneuryzmy břišní aorty
Charakteristika raného stadia onemocnění
V pupeční oblasti
Volná nebo chybí
Je charakteristická pro pozdní fázi onemocnění.
Intenzita bolesti neodpovídá závažnosti symptomu.
Vzácně a pouze v pozdní fázi onemocnění.
Volná nebo chybí
Bolest v hrudníku
Panoramatická radiografie břišní dutiny
Perforace žaludečního nebo duodenálního vředu
Na zadní straně je pacient nehybný
Volný plyn v břišní dutině (70%), střevní obstrukční příznaky
Aktivita amylázy je mírně zvýšena; mírná až středně závažná leukocytóza
Snadné ze dvou stran
'Embryo představují', retching
Příznaky střevní obstrukce, otok jednotlivých smyček lačníku a příčného tračníku
Zvětšená slinivka břišní
Výrazné zvýšení aktivity amylázy; azotémie; snížené hladiny vápníku a hořčíku v séru; střední nebo vysoká leukocytóza
Ne nebo světlo vpravo
Na zadní straně pacient vypadá klidně
Střevní obstrukce je netypická; vápnitý žlučový kámen v pravém hypochondriu (10%)
Onemocnění žlučových cest; ztluštění stěny žlučníku
Aktivita amylázy je obvykle normální (s výjimkou plastické pankreatitidy); menší leukocytóza
Ruptura aneuryzmy břišní aorty
Žádné nebo snadné na obou stranách
Na zádech je pacient neklidný
Kalcifikace a expanze abdominální aorty
Volná tekutina v břišní dutině; ztluštění stěny břišní aorty
Diferenciální diagnostika bolesti břicha
Diferenciální diagnostika bolesti břicha
Příčiny bolesti břicha
Intraabdiminal
- peritonitida (primární a sekundární)
- recidivující onemocnění
- zánětlivá onemocnění břišních orgánů (apendicitida, cholecystitida, peptický vřed, pankreatitida atd.)
- zánětlivé onemocnění pánve (cystitida, adnexitida atd.)
- obstrukce dutého orgánu (střevní, žlučové, urogenitální)
- ischémie břišních orgánů
- syndrom dráždivého tračníku
- Hysterie
- abstinence léků atd.
Extraabdominální
- onemocnění hrudní dutiny (plicní tromboembolismus, pneumotorax, pohrudnice, onemocnění jícnu)
- polyneuritida
- poruchy páteře
- metabolické poruchy (diabetes, urémie, porfyrie atd.)
- vystavení toxinům (bodnutí hmyzem, otrava jedem)
Mechanismus bolesti břicha
- viscerální (v přítomnosti patologických podnětů ve vnitřních orgánech): se zvýšením tlaku, napětí, napětí, zhoršenou cirkulací. To může být způsobeno jak čistě funkčními změnami, tak jejich kombinací s organickými lézemi.
- parietální (se zapojením peritoneálního krytu) - zpravidla je akutní, jasně lokalizovaný, doprovázený napětím ve svalech břišní stěny, zvyšuje se změnou polohy těla, kašlem. Tento typ bolesti je nejčastěji projevem peritonitidy.
- ozáření (nebo odrazení) odrazu bolesti při intenzivním viscerálním impulsu ve formě zón se zvýšenou citlivostí kůže (zóna Zakharyin-Ged). Nejčastěji je to spíše zánětlivý proces než funkční porucha.
- psychogenní (v nepřítomnosti somatických příčin, v důsledku nedostatečnosti serotonergních mechanismů).
Lokalizace bolesti břicha
- Epigastrická bolest je pozorována u onemocnění jícnu, žaludku a dvanáctníku.
- Bolest v pravém hypochondriu se často projevuje onemocněním žlučových cest, žlučníku a jater a při pankreatitidě je bolest často lokalizována v levém hypochondriu nebo má okolní strukturu.
- v pupeční oblasti charakteristické pro onemocnění tenkého střeva
- Bolest v dolním dně břišní dutiny (pravé a levé ileum) je obvykle spojena s onemocněním střeva slepého střeva, slepého střeva a sigmoidu.
- Bolest v suprapubické oblasti je ve většině případů způsobena patologickými pochody v močovém měchýři, děloze a jejích koncích.
Rozsáhlá skupina nemocí, které způsobují bolest břicha, zahrnuje ty, které vyžadují chirurgickou léčbu, symptom bolesti bude vždy léčen jako urgentní, alespoň do té doby, než je akutní chirurgická patologie odmítnuta nebo potvrzena.
"Ostré břicho"
- Stavy vyskytující se během několika hodin nebo dnů a charakterizované omezenými nebo rozptýlenými jevy peritoneálního podráždění.
- V prvních hodinách a někdy ve dnech pozorování těchto pacientů se identifikuje skupina, která potřebuje chirurgickou léčbu.
- Pacienti, kteří nepotřebují chirurgickou léčbu, by měli být léčeni praktickými lékaři, kardiology, pulmonology, gastroenterology atd.
- Termín akutní břicho může být stěží považován za čistě chirurgický koncept, zejména proto, že většina pacientů skončí v potřebě nechirurgické léčby.
Pseudoabdominální syndrom
Mechanismus vzniku PAS:
- Běžná inervace hrudníku a přední abdominální stěny (míšní nervy pro parietální peritoneum horní 2/3 břišní dutiny (DXL1) v jeho počáteční části jsou drženy v hrudi a akutní srdce, plíce a pohrudnice v prvních hodinách, bez fyzických a akulturálních dat lze interpretovat jako akutní onemocnění břišních orgánů.
- Určitou roli při tvorbě PAS hrají odrazené bolesti (zóny hyperalgézie GA Zakharyin, 1885; Ged, 1888)
- Podráždění nervů nervového systému, sympatiku a vagus zapojených do tvorby solárního plexu
- S pneumonií může paralýza gastrointestinálního traktu různé intenzity vyplývat z toxických účinků na nervový systém.
- Akutně vyvinuté městnavé srdeční selhání může vést k protažení glissonovy kapsle.
- V případě onemocnění ledvin se PAS vyvíjí v důsledku společné inervace a reflexních vazeb mezi renálním peritoneálním nervovým plexem a gastrointestinálním traktem.
Nouzová laparoskopie
- Metoda umožňuje diferenciální diagnostiku akutní apendicitidy, akutní cholecystitidy, perforovaného gastroduodenálního vředu, akutní pankreatitidy, intestinálního infarktu, akutních onemocnění pánevních orgánů.
- Současně, pokud existují indikace, odvodnění břišní dutiny, omentální vak, může být prováděna současně cholecystektomie.
- Ultrazvuk a laparoskopie jsou zpravidla dostačující pro potvrzení nebo odmítnutí akutního břicha, stanovení diagnózy ASD, do značné míry určení jeho příčiny a výběr nejracionálnějšího způsobu pro další diagnózu (EKG, EchoCG; X-ray, CT; speciální laboratoř, sérologická, morfologické studie ve specializovaných nemocnicích).
Diferenciální diagnostika bolesti břicha
Příčiny bolesti břicha
Intraabdiminal
- peritonitida (primární a sekundární)
- recidivující onemocnění
- zánětlivá onemocnění břišních orgánů (apendicitida, cholecystitida, peptický vřed, pankreatitida atd.)
- zánětlivé onemocnění pánve (cystitida, adnexitida atd.)
- obstrukce dutého orgánu (střevní, žlučové, urogenitální)
- ischémie břišních orgánů
- syndrom dráždivého tračníku
- Hysterie
- abstinence léků atd.
Bolest břicha: diferenciální diagnostika, možné terapeutické postupy
O článku
Autor: Minushkin O. (FGBU DPO "TSGMA", Moskva)
Pro citaci: Minushkin O.N. Bolest břicha: diferenciální diagnostika, možné terapeutické přístupy // BC. 2002. №15. Str. 625
Moskevský úřad prezidentských záležitostí, Moskva
Problém bolesti břicha existuje, protože bolest může doprovázet extrémně velký počet onemocnění. Příčinou bolesti břicha je jedna ze tří rozsáhlých nozologických skupin:
- onemocnění břišních orgánů (včetně akutních, vyžadujících urgentní chirurgický zákrok);
- vyzařující bolesti v nemocech lokalizovaných mimo břišní dutinu (tzv. pseudoabdominální syndrom (PAS)) je komplex symptomů, který zahrnuje projevy připomínající klinický obraz „akutního břicha“, ale tvořící patologii jiných orgánů - srdce, plíce, pohrudnice, endokrinní orgány, intoxikace, některé formy otravy atd.);
- systémová onemocnění.
Vzhledem k tomu, že tato rozsáhlá skupina nemocí zahrnuje ty, které vyžadují chirurgickou léčbu, symptom bolesti bude vždy považován za naléhavý, alespoň do té doby, než bude v Moskvě odmítnuta nebo potvrzena „akutní chirurgická patologie“. v posledních letech mají tendenci se zvyšovat (BS Briskin et al. 2002).
Břišní orgány obvykle nejsou citlivé na mnoho podnětů, které při vystavení pokožce vyvolávají silnou bolest. Řezy, slzy nebo jiné poškození vnitřních orgánů dutiny břišní nezpůsobují bolest. Hlavní účinky, na které jsou viscerální bolestivá vlákna citlivá, jsou protahování nebo lámání střevní stěny. Mohou to být: napětí peritoneum (například s nádorem), protažení dutého orgánu (například biliární kolikou) nebo silné svalové kontrakce (například s intestinální obstrukcí). Nervová zakončení vláken zodpovědných za bolest v dutých orgánech (střeva, žlučník, močový měchýř) jsou lokalizována ve svalových vrstvách. V parenchymálních orgánech (játra, ledviny, slezina) jsou nervová zakončení v kapslích a reagují na její roztahování se zvýšením objemu orgánů. Mezenterie, parietální pleura a peritoneální výstelka zadní stěny břicha jsou citlivé na bolest, zatímco viscerální pleura a větší omentum nejsou. Pro výskyt bolesti by měla být rychlost zvýšení napětí dostatečně velká. Postupné zvyšování napětí, například v případě obstrukce nádoru žlučových cest, může být dlouhodobě bezbolestné.
Zánět a ischemie mohou také způsobit viscerální bolest, zatímco zánět může zvýšit citlivost nervových zakončení a snížit citlivost na bolest z jiných podnětů (včetně vývoje onemocnění v různých fázích). Mnoho biologicky aktivních látek (bradykinin, serotonin, histamin, prostaglandiny atd.) Se účastní mechanismů nástupu a progresí bolesti během zánětu.
Patofyziologické mechanismy pro tvorbu bolesti břicha uvedené v krátkosti jsou počáteční obtíže, často vedoucí k pozdní, v nejlepším případě opožděné diagnóze. Proto je opětovné řešení této otázky vždy důležité a užitečné.
Je nutné potvrdit vhodnost termínu „akutní břicho“, který označuje stavy, které nastanou během několika hodin nebo dnů a jsou charakterizovány omezenými nebo rozptýlenými jevy peritoneálního podráždění. V prvních hodinách a někdy ve dnech pozorování těchto pacientů se identifikuje skupina, která potřebuje chirurgickou léčbu. Pacienti, kteří nepotřebují chirurgickou léčbu, by měli být odkázáni na praktického lékaře, kardiologa, pulmonologa, gastroenterologa atd. Proto se nedoporučuje považovat termín „akutní břicho“ za chirurgický koncept, protože většina pacientů skončí s potřebou nechirurgické léčby. léčbu.
Hlavním příznakem komplexu příznaků „akutního břicha“ je bolest, hlavní diagnostickou metodou pro zjištění příčiny je metoda diferenciální diagnostiky.
První skupinu tvoří intraabdominální fokální hnisavé zánětlivé procesy a jejich komplikace.
Akutní apendicitida. Bez ohledu na počáteční lokalizaci bolesti je v budoucnu absolutní většina pacientů s bolestí a symptomy peritoneálního podráždění lokalizována v pravé dolní části břicha, zvyšuje se leukocytóza a zaznamenává se zvýšení ESR. Při absenci tendence k normalizaci těchto ukazatelů a při zvýšení symptomů je indikována laparotomie. Je také nutné mít na paměti levostrannou lokalizaci procesu s úplným obráceným uspořádáním orgánů.
Hnisání cyst a divertikuly slepého střeva: neexistují klinické příznaky, které by tuto patologii odlišovaly od akutní apendicitidy, ale mohou se objevit během urgentního ultrazvukového vyšetření.
Cholecystitis, empyema a dropy žlučníku. Lokalizace bolesti v pravé horní části břicha s nebo bez příznaků peritoneálního podráždění. Leukocytóza s posunem doleva a zvýšením ESR. S exacerbací chronické cholecystitidy u starších osob, s blokádou cystického kanálu bez známek zánětu, mohou být tyto příznaky nepřítomné. Akutní apendicitida může také vykazovat stejné symptomy (se značnou délkou a umístěním apendicitidy).
Nejspolehlivější diagnostickou technikou v této situaci je ultrazvuk, protože rentgenové vyšetření s akutní a exacerbací chronického procesu je neúčinné.
Divertikulitida. Většinou v sigmoidním tlustém střevě; bolestivost a příznaky peritoneálního podráždění, zejména v levé dolní části břicha. Starší lidé, kteří trpí patologií tlustého střeva, jsou často nemocní, mnohým exacerbacím předchází přetrvávající zácpa (vzácně úleva). Často se vyskytují částečné střevní obstrukce a krev ve výkalech. Kolonoskopie a irigoskopie jsou v této situaci kontraindikovány. Anamnéza, klinické pozorování a dynamický ultrazvuk jsou nejvhodnější diagnostické techniky.
Akutní adnexitida. Příznaky peritoneálního podráždění jsou malé. Podle klinických a laboratorních údajů může být podobná akutní fokální patologii. Nejvhodnější je diagnostická technika - ultrazvuk, s neefektivností - laparoskopie.
V předkládané skupině onemocnění (zejména v rané fázi) je třeba zaznamenat prevalenci lokálních symptomů nad celkovými poruchami. V komplikovaném stádiu nemoci - se stabilizací lokálních projevů, začnou růst a vyjít nejprve celkové poruchy a intoxikace.
Peritonitida (akutní, chronická).
- V důsledku perforace zánětlivých, zánětlivých, ulcerózních procesů a trofických (včetně ischemických) poruch gastrointestinálního traktu: slepého střeva, žlučníku, divertikulu tlustého střeva (cysty apendixu), cysty pankreatu, pohlavních orgánů u žen. V tomto případě se bolest rozleje, účinky intoxikace se zvyšují; v důsledku ulcerózního procesu v gastrointestinálním traktu: žaludeční vřed a dvanáctníkový vřed, jednoduchý vřed tenkého střeva, vředy tlustého střeva v ulcerózní kolitidě, vředy tenkého střeva u tyfusové horečky, které se znovu objevily. Anamnestická data často odpovídají na otázku o příčině. Diagnostika je založena na detekci tekutin a volného plynu v břišní dutině (ultrazvuk a všeobecná fluoroskopie), způsobené akutní destruktivní pankreatitidou. Nejdůležitějšími diagnostickými technikami jsou ultrazvuk (zejména v dynamice) a laparoskopie, což může být také léčebný postup.
- V důsledku traumatických poranění a poranění dutých orgánů, pooperačních komplikací: anamnestických dat, dynamického pozorování pacienta, kontroly laboratorních testů zánětu, hemoglobinu.
- Tuberkulózní peritonitida: diagnóza je velmi obtížná. Detekce adhezí v dutině břišní při absenci významné patologie vnitřních orgánů pomáhá. Diagnóza se ukáže, když je detekován morfologický substrát (během laparoskopie), ale existují formy bez tuberkulózních tuberkul - pak může pomoci sérologická diagnostika a ex juvantibusová terapie s léky proti tuberkulóze. Když mohou být detekovány rentgenové paprsky, kalcifikované lymfatické uzliny; provokativní testy.
- Syfilitická peritonitida: peritoneální léze, vyjádřená perivisceritida v sérologicky prokázaném syfilisu. V přítomnosti tekutiny v dutině břišní, to je hemoragické povahy.
- Actinomykóza peritoneum: diagnóza je velmi obtížná, ale může být skutečná, když je v organismu přítomna aktinomykóza. Porážka peritoneum je v tomto případě asi 30%. Ve většině případů se klinika stává významnou s rozvojem "sekundární" infekce břišní dutiny.
- Parazitární onemocnění peritoneum: jsou vzácné a vyskytují se zpravidla při perforaci dutých orgánů a cyst s přístupem do břišní dutiny patogenů.
- Ascites - peritonitida (u pacientů s jaterní patologií ve stadiu cirhózy jater s těžkou portální hypertenzí). K podezření na peritonitidu by mělo dojít, pokud se ascites stane rezistentním na léčbu, pokud je adekvátní z patogenetického hlediska. Časná forma diagnózy je studium ascitic tekutiny pro přítomnost těkavých mastných kyselin (oni vždy ukazují přítomnost bakteriálního zánětu).
Tato skupina onemocnění je jasně rozdělena do dvou podskupin: první je akutní peritonitida, v jejímž diagnóze hraje významnou roli předchozí historie (s výjimkou debutu peptického vředu u mladých); druhou je chronická forma peritonitidy, jejíž diagnóza je velmi obtížná. Situace je usnadněna, pokud je známá základní choroba a její pokračování nebo komplikace je proces v dutině břišní.
Střevní obstrukce (akutní, chronická). Podle mechanismu vývoje: mechanické (lepidlo, kvůli porušení kýly, nádoru, invaginace - častěji u dětí). U dospělých jsou střevní polypy často příčinou invaginace, ulcerózních jizev, blokování lumen cizími tělesy (žlučové kameny, bezoáre atd.). Při obturaci - bolest je křeče, uškrcení - spolu s kontrakcemi je bolest konstantní (často šokové jevy); paralytický (způsobený poruchami inervace a krevního zásobení střevní stěny), intoxikací, způsobenou trombózou a embolií mesenterických cév, infarktem mezenterií, po těžkých operacích, s peritonitidou, s těžkými infekcemi, neuroreflexem; lék - při léčbě ganglioblokátorů, b-blokátorů ve velkých dávkách atd.
V diagnóze této skupiny pacientů je velmi důležitá pečlivá analýza anamnestických dat (včetně léčebných) a celkového stavu pacienta, zejména vaskulárních lézí u starších a starších osob trpících srdečními a vaskulárními onemocněními, která vede k trombóze a embolii mesenterických žil. Důležitým diagnostickým znakem je krvavá tekutá stolička. Tato skupina pacientů je z praktického hlediska nejvýznamnější a nejrozumnější. Zvláštní pozornost je třeba věnovat chronické (nebo částečné) intestinální obstrukci, která je často časným příznakem obstrukce nádoru a vyžaduje velmi pečlivé vyšetření pacienta s povinným použitím kolonoskopie. Neméně významná je také skupina s obstrukcí paralytických léků, v tomto ohledu vede historie léků, čímž se zabraňuje zbytečné operaci.
Nemoci, které začínají bolestí a jsou doprovázeny rozvojem žloutenky:
a) akutní a chronickou cholecystitidu;
c) akutní nebo exacerbace chronické pankreatitidy;
d) progresivní stenóza koncové části společného žlučovodu;
e) rakovina žlučníku, žlučovodu a žaludeční žlázy;
f) onemocnění jater: akutní a exacerbace chronické hepatitidy, cirhózy jater, primární sklerotizující cholangitidy, metastatických jater.
Hlavním analyzovaným znakem je žloutenka. Z laboratorních testů má stanovení alkalické fosfatázy největší význam pro podezření na její mechanickou povahu. Další studijní program specifikující povahu a patogenezi žloutenky by měl být strukturován takto: t
Ultrazvuk (identifikace biliární hypertenze - duktální a intrahepatická; často je také stanovena úroveň překážky. Mohou nejen otevřít výzkumný program, ale také dokončit).
Lze získat endoskopii horního gastrointestinálního traktu (relativní příznaky léze pankreatu, porážku papoušky Vater, nádory žaludku a dvanáctníku, parafaterální divertikulum s projevy divertikulitidy).
Retrográdní cholangiopancreatografie (léze pankreatických, společných žlučových a jaterních kanálků, kameny v nich, obturující patologie).
Laparoskopie (má výhodu v případech, kdy předchozí metody neumožnily specifikovat diagnózu a klinický obraz nemoci indikuje zvýšení akutního procesu - operace se stává nevyhnutelnou. S pomocí laparoskopie je často možné nejen stanovit míru obstrukce, ale také propustit žlučový systém (odtok žlučníku) vzhledem k tomu, že se jedná o první fázi operace, vypusťte malé ucpávkové sáčky atd.).
Oprávněnost existence a izolace této skupiny pacientů přijatých do nemocnice s diagnózou "akutního břicha" je nepochybná, protože příznaky žloutenky u pacientů této skupiny se objevují později.
Druhou skupinu onemocnění tvoří nemoci orgánů mimo dutinu břišní, ale tvořící komplex symptomů, podobně jako „akutní břicho“ - tzv. Tzv. „Břicho“. "Pseudoabdominální syndrom" (PAS).
Nemoci hrudních orgánů, které tvoří PAS, jsou tedy spojeny s běžnou inervací hrudníku a přední abdominální stěny (spinální nervy pro parietální peritoneum horní 2/3 břišní dutiny (DX–L1) v jeho počáteční části jsou drženy v hrudi, a akutní srdeční onemocnění, plíce a pohrudnice v prvních hodinách, v nepřítomnosti fyzických a auskultačních údajů, lze interpretovat jako akutní onemocnění dutiny břišní. Určitou roli při tvorbě PAS hrají „odrazené bolesti“ (zóny hyperalgézie GA Zakharyin, 1885; Geda, 1888); stimulace frenických, sympatických a vagových nervů podílejících se na tvorbě solárního plexu; s pneumonií může dojít k paralýze gastrointestinálního traktu různé intenzity v důsledku toxických účinků na nervový systém "intestinální trubice"; akutně se vyvinulo městnavé srdeční selhání ve velkém kruhu krevního oběhu obecně a zejména akutní natahování kapsle glisson. V případě onemocnění ledvin se PAS vyvíjí v důsledku obecných inervačních a reflexních vazeb mezi renálním ureterickým nervovým plexem a gastrointestinálním traktem.
Protože hlavním symptomem PAS je bolest, je metoda diferenciální diagnostiky také hlavní diagnostickou metodou pro zjištění jejích příčin. Výzkumný program je tvořen v závislosti na symptomech zahrnutých ve specifickém syndromu. Kromě bolesti může být hlavním příznakem PAS:
- zvýšení anémie
- pokles krevního tlaku
- horečka
- přetrvávající zácpa
- zvracení
- průjem
- změny v močovém sedimentu
- žloutenka
- změny v biochemickém krevním spektru.
Akutní bolest břicha a horečka tak mohou být spojeny s akutní pneumonií, bazální pleurózou, akutní perikarditidou, revmatickou karditidou, thyrotoxickou krizí, rekurentním onemocněním, non-hnisavou panniculitidou (Weber - Chronické onemocnění - kožní viscerální, viscerální, abdominální, oční, I-akrypt, Icystrofická pankreatitida), akutní hepatitida, akutní perikarditida pyelonefritida, pásový opar, hemoragická vaskulitida a zánětlivá onemocnění břišních orgánů; akutní abdominální bolest a pokles krevního tlaku - pozorované při akutním infarktu myokardu, akutní pankreatitidě, disekčním hematomu abdominální aorty, akutní adrenální insuficienci, při ruptuře těhotenství v tubu, perforaci žaludečního vředu, akutním porušení mezenterického oběhu atd. Každý komplex symptomů umožňuje omezit rozsah nosologických forem a učinit diagnózu pravděpodobnou, a protože každý komplex symptomů zahrnuje akutní onemocnění břišních orgánů, výzkumný program by měl být navržen tak, aby je buď potvrdil, nebo zamítl. Současně by ve všech případech, po provedení obecně uznávané studie, mělo použití instrumentálních metod začít ultrazvukem, který by měl být prováděn takto:
- "Hledání inspekce - u podlahy" (horní, prostřední, dolní břicho. To určuje patologii žlučníku, slinivky břišní, volnou tekutinu v dutině břišní, určete průměr cév - spodní dutá žláza, aortu; určete patologii ledvin (kameny, v t. h. ureter, carbuncle ledvina) nebo odmítnout, stanovit patologii dělohy, přívěsky, některé vzácné změny, atd.
- Vzhledem k výsledkům prohlídky by měla být provedena podrobná studie patologického zaměření. V konkrétní klinické situaci je možné hledat abscesy, subhepatické a suprahepatické infiltráty a abscesy. Pokud je žloutenka, určit její povahu (mechanické, parenchymální, pokud je hepatomegalie, pak určit nebo odmítnout jeho "stagnující" charakter.
Druhá, nejlogičtější metoda výzkumu (pokud diagnóza nebyla jasná) by měla být považována za „nouzovou laparoskopii“. Metoda umožňuje diferenciální diagnostiku akutní apendicitidy, akutní cholecystitidy, perforovaného gastroduodenálního vředu, akutní pankreatitidy, intestinálního infarktu, akutních onemocnění pánevních orgánů. Současně, pokud existují indikace, odvodnění břišní dutiny, omentální vak, může být prováděna současně cholecystektomie. Tyto dvě instrumentální studie zpravidla postačují k potvrzení nebo odmítnutí „akutního břicha“, zakotvení v diagnóze ASD, z velké části určují jeho příčinu a volí nejracionálnější způsob další diagnózy (EKG, EchoCG; X-ray, CT; speciální laboratorní testy, sérologické, morfologické studie - ve specializovaných nemocnicích).
Třetí skupinou nemocí, které tvoří bolest břicha, jsou: systémová onemocnění; běžné nemoci s těžkou intoxikací; chronické a akutní intoxikace; některé formy funkčních poruch, které se vyskytují s bolestí (syndrom dráždivého tračníku - možnost, která se vyskytuje s „otokem“).
S ohledem na tuto skupinu nemocí je třeba mít na paměti:
Prekomatózní stavy u pacientů s diabetes mellitus (hyperglykémie, aceturie, hypoglykémie).
Thyrotoxic krize. Zvýšení tělesné teploty na febrilní čísla, hyperémii a cyanózu kůže, zejména na tvářích, krku a končetinách, tachykardii do 150–160 úderů za minutu, zvýšení pulzního tlaku, zvýšené dýchání, vznik nebo zvýšení duševních poruch. Velmi často dochází k bolesti břicha, doprovázené zvracením, průjmem, což je důvodem diagnózy akutního břicha. Často, thyrotoxic krize doprovází žloutenku, který je známkou rostoucího selhání jater. Screening-test thyrotoxic krize může sloužit jako stanovení v koncentraci jódu asociovaného s proteinem v krevní plazmě (SBY), která se v průběhu krize dramaticky zvyšuje během tyreotoxikózy. Druhý test je ex juvantibusová terapie: intravenózní podávání blokátorů syntézy hormonu štítné žlázy - tiamazolu v dávce 100 mg a b-blokátorů v dávce 2–10 mg (účinek přibližně 3–4 hodiny).
a) „střevní forma“, která je způsobena atonií hladkého svalstva střeva;
b) „žlučníkem“ - kvůli atonii žlučníku, čímž vzniká klinický obraz hepatopankreatického syndromu.
V diagnóze pomáhá identifikovat hypercholesterolemii, snižuje hladinu SBY pod 3,5 mg%; z klinických dat - nízký krevní tlak, bradykardie, hypotermie, pomalejší dýchání, oligurie - anurie.
Chronická adrenální insuficience (krize): pigmentace kůže a sliznic přitahuje pozornost; zpravidla existují vždy provokativní chvíle.
Otrava olovem. Břicho může být těsné, ale palpace je stále k dispozici; žádné známky peritoneálního podráždění. V diagnóze je třeba vzít v úvahu údaje o anamnéze, hledat „olovo“ okraj, propíchnout bazofily červených krvinek, věnovat pozornost vylučování koproporfyrinu výkaly, zvýšenému vylučování stolicí a moči olova. Důležitý je vážný stav pacienta v nepřítomnosti instrumentálně extrahovaných znaků patologie (včetně ultrazvuku atd.).
Porfyrie (akutní intermitentní). Kolika v břiše, svalová paréza, tachykardie, horečka, vysokotlaká arteriální hypertenze; načervenalá moč, po níž následuje ztmavnutí - tento důležitý jev je téměř vždy „extrahován“ náhodou. Mladí lidé (často ženy) trpí, nemoc se projevuje brzy po nástupu puberty (20–30 let). V diagnóze je důležité si uvědomit, že vždy je stanoven urobilinogen, uroporfyrin, porfobilinogen.
Sekundární porfyrie (v srdci klasického obrazu je paréza kapilár břišní dutiny). Stanoví se pouze corpoporfyrin.
Otrava pasu. Těžká bolest břicha, opakované zvracení, průjem - například „rýžový odvar“ smíchaný s krví, dehydratace, zahuštění krve, oligurie, anurie. V diagnóze by měly být vzaty v úvahu zejména údaje o anamnéze, o použití myšího jedu. Obecně platí, že diagnóza je velmi obtížné, a čas je omezený, takže pokud máte podezření, měli byste zavést unitiol, uvnitř - vodní suspenze spálené magnézie a aktivního uhlí, v boji proti dehydrataci a kolapsu.
Tetany (vyvíjí se s poklesem hladin vápníku, jsou známy dvě klinické možnosti: první je s těžkým dýcháním udušení a druhá je s bolestí břicha spojenou s intestinální parézou (vyjádřenou v různých stupních).Diagnostika, symptom Tailgate, prodloužení Q-intervalu T na elektrokardiogramu, snížení hladiny vápníku, klinické projevy jsou zastaveny / injekcemi roztoku vápníku.
Snadno reprodukuje klinický obraz „akutního břicha“ jakékoliv varianty (pravý scribal, levý scribal, hepatosplenomegálie). Diagnóza je jednoduchá - syrovátka má „mléčný vzhled“ s vysokým obsahem tuku.
Chronické selhání ledvin.
Obecně, jejich diagnóza není obtížná, hlavní a nezbytná podmínka je připomínkou, že musí být zapsány do kruhu nosologických forem podobných symptomům.
Systémová vaskulitida (abdominální nodulární arteritida, kapilární toxikóza). Při diagnostice je třeba mít na paměti, že hemoragické vyrážky mohou být na kůži; vysoká arteriální hypertenze, artralgie, krvavé zvracení, krev ve stolici a absence organických změn jsou zaznamenány během programového vyšetření.
Weber - křesťanská choroba (non-supresivní panniculitis). Hlavním substrátem onemocnění je tuková tkáň, ve které se čas od času tvoří aseptické infiltráty s jejich následnou dynamikou a tvorbou „zatažené jizvy“ na kůži - to je viditelná část onemocnění. Rozlišení volby kůže; dermální - viscerální; viscerální (hrudní a břišní). Cesta k diagnóze je obtížná, často spočívá v opakované laparoskopii. Biopsie omentum, tukové tkáně podezřelé z "neobvyklého" je nezbytné v diagnóze.
Mícha suchá. Znalosti o něm v poslední době získávají určitý význam, protože syfilis neustále roste. Pokud analýza bolesti břicha vyvolává podezření na přítomnost hřbetních jazýčků, je třeba hledat další příznaky tohoto utrpení: oční symptomy (anisocoria, ptóza, reflexní imobilita); porušení reflexů (snížené koleno, nepřítomnost); jevy ataxie; atrofie zrakového nervu.
Diagnóza je naprosto spolehlivá v přítomnosti 4 symptomů a je velmi pravděpodobná v přítomnosti 3 symptomů. Z laboratorních potvrzení vyžadovala Wassermanova reakce a studium mozkomíšního moku.
Periodické onemocnění (abdominální varianta). Pokud jde o národy Středomoří, mělo by vždy existovat podezření. Ve výšce nemoci v krvi může být detekována lymfocytóza, adheze v dutině břišní v nepřítomnosti viditelných příčin; s kolonoskopií "bledý otok" sliznice tlustého střeva.
Funkční poruchy, které se v poslední době projevily v „syndromu dráždivého tračníku“. Na rozdíl od jiných dyskinetických poruch postupuje vždy s bolestí - to je jeho rozdíl. Nejčastěji pacienti s variantou charakterizovanou bolestí a břišní distenzí vstupují do chirurgické nemocnice a její otok může být paroxyzmální. Diagnóza se provádí vyloučením organické patologie a nedostatkem laboratorních změn. Při léčbě funkčních poruch se používá "antispasmodik", protože bolest je do značné míry způsobena křečem. Z léků, které v poslední době přilákaly pozornost, je třeba poznamenat, že Duspatalin (mebeverin), který má v terapeutických dávkách přímý blokující účinek na sodíkové kanály. To snižuje přítok sodíku a zabraňuje sledu událostí vedoucích k svalovému křeči (omezení vápníku v buňce), což prakticky eliminuje vývoj nežádoucích účinků charakteristických pro anticholinergní léčiva působící na muskarinových receptorech. Máme zkušenosti s léčbou pacientů s Duspatalinem se syndromem dráždivého tračníku a funkčními poruchami žlučníku a žlučových cest, včetně komparativních. Účinek léčby, podle našich údajů, byl 90% a byl potvrzen studiem střevní motility a žlučníku, což je velmi důležité při absenci nežádoucích účinků.
Jsme si vědomi toho, že uvedené nosologické formy nejsou úplným seznamem nemocí, které poskytují klinický obraz bolesti břicha („akutní břicho“), ale stále představují velkou část zjištěných onemocnění, a doufáme, že předložené klinické, patogenetické a diagnostické informace bude užitečné pro lékaře (terapeuta, gastroenterologa, chirurga).
1. Smagin V.G., Minushkin ON.– „Akutní břicho“. Ter. Archiv č. 11.1983.86–91.
2. Minushkin ON, Sokolov L.K., Savrasov V.M. et al. - „Význam ultrazvukových a rentgenových metod v diagnostice akutních chirurgických onemocnění břicha“. Chirurgie č. 2, 1989, 28–32.
3. Briskin B.S., Vertkin A.L., Vovk E.I. et al., „Prehospitalská péče o chirurgická onemocnění břišních orgánů: akutní bolest břicha.“ Doktor, č. 6, 2002, 72–77.
4. Henderson D.M.– „Patofyziologie zažívacích orgánů“. Petersburg, 19976 (přeloženo z angličtiny.)
5. Minushkin ON, Elizavetin G.A., Ardatskaya M.D. - "Léčba funkčních poruch střeva a žlučových cest, vyskytujících se při bolesti břicha a nadýmání." Klinická farmakologie a terapie, 2002, 11, 24-26.