Pozor! Neposkytujeme žádná doporučení pro správnou výživu. Zde se počítají minimální náklady na sadu produktů, které zajišťují spotřebu požadovaného množství živin (bílkovin, tuků, sacharidů, vitamínů, minerálů) na základě matematického zpracování údajů o obsahu těchto živin v produktech.
V první fázi jsou kalkulovány minimální náklady na sadu produktů (můžete také zadat produkty své stravy). Ve druhé etapě můžete upravit příjem stravy a ukázat příklad výpočtu skutečné stravy. Podrobnosti viz část "Jak používat výpočet".
Závislost očekávané délky života na různých faktorech - zde.
Směsi enterální výživy: indikace, možné komplikace
V některých případech obvyklé jídlo nebo nemůže být provedeno, nebo je nedostatečné pro příjem všech nutných živin a je nahrazeno umělým (enterálním nebo parenterálním) jídlem. S enterální výživou se dodávání živin do těla dosahuje vstřikováním speciálních směsí obsahujících živiny přímo do žaludku nebo střev. Pro jejich zavedení lze použít gastrostomii, sondu vloženou do dvanáctníku nebo tenkého střeva, eunostom (otvor sondy vytvořený chirurgicky v břišní stěně). Někteří odborníci poukazují na enterální výživu a použití speciálních výživných koktejlů.
Nutriční metoda zvažovaná v tomto článku je léčebná a v závislosti na stanovených úkolech by měla poskytnout tělu veškeré potřebné makro a mikroživiny. Lze jej použít jak samostatně, tak v kombinaci s normální nebo parenterální výživou.
Farmakologický a potravinářský průmysl vyrábí mnoho druhů směsí pro provádění tohoto typu umělé výživy. Jejich volba závisí na klinickém případu a provádí ji lékař.
Kdo může být přiřazen ke směsi pro parenterální výživu? Kdy je jejich podávání kontraindikováno? Jaké jsou druhy směsí živin? Jaké komplikace mohou vést k jejich zavedení?
Indikace
V takových případech lze podávat enterální výživu:
- nedostatek bílkovin a energie při absenci normální výživy;
- potrava před a po chirurgických zákrocích;
- komplikace po operaci;
- poruchy fungování centrálního nervového systému: cerebrovaskulární mrtvice, kóma, Parkinsonova choroba;
- popáleniny;
- traumatická zranění;
- infekční onemocnění;
- akutní otravu;
- nádory (zejména novotvary žaludku, hlavy, krku);
- kurzy ozařování a chemoterapie;
- tuberkulóza;
- těžké onemocnění trávicího traktu (těžké formy chronické pankreatitidy, Crohnova choroba, onemocnění jater, syndrom krátkého střeva, ulcerózní kolitida atd.);
- duševní poruchy: anorexie, prodloužená a silně tekoucí deprese;
- Pomůcky;
- akutní a chronické radiační poškození.
Kontraindikace
Enterální podávání nelze provádět v následujících případech:
- poruchy trávení a absorpce;
- přetrvávající krvácení ze žaludku a střev;
- intestinální obstrukce způsobená mechanickou překážkou;
- intestinální selhání;
- individuální nesnášenlivost složek směsí.
Druhy směsí
Kvalitní směs pro enterální výživu musí splňovat několik požadavků:
- mají dostatečnou energetickou hodnotu (nejméně 1 kcal / ml);
- nestimulují nadměrnou střevní peristaltiku;
- mají nízkou viskozitu;
- neobsahují lepek a laktózu;
- nízká osmolar (ne vyšší než 300-340 mosm / l).
V závislosti na složení a energetické hodnotě jsou enterální směsi klasifikovány do 3 typů:
- Standard (Nutrilan, Ovolakt, Isokal, Nutridrink, Nutrien Standard, Eshpur, Berlamin Modular, Nutricomp ADN standard). Tyto směsi zahrnují ve svém složení všechny mikro a makroživiny potřebné pro organismus v souladu s denním požadavkem. Proteiny v nich jsou celé a nehydrolyzované proteiny (mléko a sója), tuky - rostlinné oleje (kukuřice, slunečnice nebo sója), sacharidy - maltodextriny (škrobové hydrolyzáty). Nejčastěji se používají standardní enterální formulace, které se nepoužívají pouze pro výrazné poruchy absorpce složek a zažívacích poruch (například u závažných patologií ledvin, jater a jiných orgánů).
- Modulární (modul MCT, proteinový modul, modul karnitinu). Skládají se pouze z jedné ze živin (tuk nebo bílkovina) nebo jednotlivých metabolických regulátorů a aminokyselin. Tyto formulace jsou předepsány jako doplněk základní stravy (konvenční nebo umělé). Takové směsi mohou být zavedeny přímo do obilovin, polévek nebo jiných pokrmů. Proteinové moduly jsou přiřazeny, když je nutné doplnit proteinový deficit v denním menu nebo nadměrné ztrátě proteinu. Energetické moduly se používají ke zvýšení energetické hodnoty stravy. Modul MTS je tvořen triglyceridy se středně dlouhým řetězcem a je používán pro porušení absorpce tuků. Modul L-karnitin je předepsán pro vyčerpání, na pozadí vegetariánské, sportovní nebo vykládací stravy, během laktace nebo těhotenství.
- Semi-elementární (Nutrien Elemental, Peptamen). Skládají se ze všech mikro a makroživin nezbytných pro organismus v souladu s denní potřebou. Na rozdíl od standardních směsí jsou proteiny v nich reprezentovány snadno absorbovanými aminokyselinami a peptidy. Poloprvkové směsi se doporučují pro poruchy malabsorpce (malorption, průjem) a bezprostředně po operaci.
Zbývající směsi pro enterální výživu mají směrový účinek a jsou předepsány pro určitou patologii nebo stav:
- Směsi v patologických stavech jater (Gepamine, Nutrien Gepa). Složení těchto směsí zahrnuje modifikovanou proteinovou složku s vysokým obsahem aminokyselin s rozvětveným řetězcem (leucin, valin a isoleucin) a snížený objem methioninových a aromatických aminokyselin (tryptofanu, fenylalaninu a tyrosinu).
- Směsi v ledvinových patologiích (Renamin, Nutrien Nefro, Nutricomp ADN Renal). Složení těchto směsí snižuje množství draslíku, fosforu, chloridů, sodíku a vitamínu D. Protein v nich představuje histadin a většinou esenciální aminokyseliny.
- Směsi při respiračním selhání (Nutrien Pulmo). Složení těchto směsí zvýšilo množství tuku a snížilo hladinu sacharidů. Dále zahrnují antioxidanty (selen, vitaminy C a E, taurin, karoten).
- Imunomodulační hypermetabolické směsi (Stresson, Impact, Nutrien Immun). Složení těchto směsí obsahuje velké množství argininu, L-karnitinu, glutaminu, kyseliny ribonukleové a polynenasycených mastných kyselin. Často se používají v ranných hodinách kritických stavů na jednotkách intenzivní péče a jsou předepisovány pro nízkou imunitu a vysoké riziko infekce infekcemi, popáleninami, těžkými zraněními a sepse.
- Směsi při diabetu a hyperglykémii (Diazon, Diabetes Nutrien, Diabetes Nutricomp ADN). Složení těchto směsí zahrnuje pektin, mikrokrystalickou celulózu a pektin.
- Směsi pro období březosti a laktace (Enfa maminka, Dumil Mama a Dumil Mama Plus, Femilak). Složení těchto směsí zahrnuje živiny pro odpovídající výživu v těchto obdobích života a růstových faktorech (karnitin, taurin, inositol, cholin).
S plnou enterální výživou není do těla pacienta zavedeno dostatečné množství vody, protože žádná ze směsí neobsahuje objem tekutiny potřebný pro tělo. Většina směsí je pouze 75% a zbývajících 25% musí být přidáno odděleně.
Během enterální výživy je její účinnost neustále sledována. Za tímto účelem se pravidelně provádějí laboratorní testy (klinické a biochemické analýzy moči a krve), klinická data (teplota, krevní tlak, puls, stolice, denní diuréza, rychlost dýchání atd.) A somatomometrické ukazatele (hmotnost a index tělesné hmotnosti, obvod tloušťka ramene záhybu nad tricepsy).
Komplikace
V některých případech může enterální výživa vést k rozvoji různých komplikací. Obvykle jsou rozděleny:
- na gastrointestinálním traktu;
- metabolické;
- mechanické.
Frekvence komplikací u tohoto typu potravy závisí na základní patologii, složení enterické směsi a způsobu jejího podání. Častější jsou účinky zažívacího systému. Ve vzácnějších případech se vyvíjejí metabolické nebo mechanické komplikace.
Při enterální výživě na části trávicího traktu se mohou vyskytnout následující komplikace:
- Poruchy během krmení. Se zavedením směsí, které jsou ve střevech špatně snášeny, může pacient pociťovat nepohodlí v břiše, nevolnost a zvracení.
- Regurgitace a aspirace. Se zavedením směsí, které nelze trávit nebo se volně pohybovat střevy, se střevní obsah hromadí a vede k aktivní nebo pasivní regurgitaci, což může mít za následek aspiraci. S touto komplikací, pacient má nevolnost, nepohodlí a těžkost v břiše, jeho otok. Při nasávání střevního obsahu do lumenu průdušek se u pacienta může vyvinout aspirační pneumonie. Proto je při podávání enterálních směsí nezbytné denní vyšetření břicha (pro otok) a měření zbytkového obsahu žaludku se zavedením nové porce.
- Průjem S enterální výživou může být poškození stolice buď jednorázové nebo opakované. K vyřešení tohoto problému je nutné vyšetřit pacienta, aby identifikoval skutečné příčiny průjmu, protože to může být způsobeno ne enterálními směsmi, ale užíváním antibiotik, spojením klostridiálních infekcí atd. rychlost zavádění směsi nebo její nahrazení jinou. Pokud není možné odstranit průjem, může být zvýšena otázka nahrazení enterální výživy parenterální.
- Infekce se zavedením směsí ve střevech. S normální stravou, jídlo je navíc dekontaminováno slinami a žaludeční šťávou, ale s přímým příjmem potravinové směsi do střeva, dokonce jeho mírná infekce může být příčina vývoje bakteriální infekce. Zvláště často se tato komplikace vyvíjí u pacientů s depresivní imunitou. Proto se při provádění enterální výživy doporučuje při práci se sondami a připojovacími systémy dodržovat všechna hygienická pravidla. Směsi pro podání do střev musí být sterilní.
Při metabolických komplikacích enterální výživy lze pozorovat následující stavy:
- hyperglykémie;
- prerenální azotémie;
- hypernatremie;
- tekutá nerovnováha;
- odchylky hladiny draslíku, hořčíku a fosforu.
Ve vzácných případech mohou být mechanické komplikace během enterální výživy spojeny s nesprávnou instalací sondy, což může vést k poranění, perforaci žaludku nebo střev a rozvoji infekčních komplikací (rýma, ezofagitida, faryngitida, otitis media atd.). Ve většině případů jsou důsledky této metody umělé výživy způsobeny prodlouženou přítomností sondy v zažívacích orgánech. U pacienta se mohou vyvinout následující mechanické komplikace enterální výživy:
- Zapojení sondy. Porušení průchodnosti sondy může být způsobeno různými příčinami: blokováním fragmentů tablet, vysrážením nekompatibilních léčiv, skládáním sondy do smyčky, nesprávnou péčí. Pro obnovení průchodnosti sondy se sonda promyje teplou vodou ze stříkačky. S kazeinovými sraženinami pomáhá kyselina citrónová nebo citronová šťáva eliminovat ucpání. V některých případech musíte vyměnit připojenou sondu za novou.
- Ofsetová sonda. Když je poloha sondy nebo eunostomie posunuta, směs nemusí jít tam, kde by měla být, a vést k rozvoji aspirace, průjmu nebo peritonitidy. Aby se předešlo těmto následkům, musí být poloha těchto zařízení neustále sledována umístěnými značkami. V případě pochybností o správném umístění zařízení pro zavádění enterických směsí se provádí kontrolní radiografie.
- Kontaktní nekróza. Dlouhodobé umístění sondy na sliznici může vést k její nekróze v důsledku konstantního tlaku na tkáň. Aby se zabránilo této komplikaci, používají se měkké sondy malého průměru. Pokud je enterální krmení plánováno na dlouhou dobu, dává se přednost zavedení sondy přes gastrostomickou trubici. Pro léčbu výsledné komplikace je vyloučena příčina tlaku a postižená oblast je chráněna před jakýmkoliv účinkem až do úplného zhojení.
- Důsledky při aplikaci stomie. Při perkutánním vložení sondy se může během její instalace objevit infekce rány nebo se mohou objevit zánětlivé reakce v důsledku poškození integrity sondy nebo nekonzistence jejího průměru s velikostí otvoru v břišní stěně. V takových případech je pacientovi předepsána antibiotika, a pokud je sonda poškozená nebo nesprávně vybraná, je nahrazena novou.
Enterální výživa může být použita pro nejrůznější nemoci, při kterých se obvyklý příjem potravy stává nemožným nebo neúčinným. Výběr směsí pro jeho chování je určen klinickým případem.
A.G. Charitonov, gastroenterolog, představuje přednášku s názvem „Možnosti využití enterální výživy při různých onemocněních“:
Směsi živin pro enterální výživu
Enterální výživa, klasifikace směsí
Správné používání tohoto typu nutriční podpory vám umožní:
• zabránit atrofii sliznice gastrointestinálního traktu
• snížit stresovou reakci
• významně zvyšují mezenterický a jaterní průtok krve
• snížit frekvenci gastrointestinálního krvácení z akutních vředů
• snížit riziko infekčních komplikací a rozvoj syndromu vícečetného selhání orgánů
Absolutní kontraindikace enterální výživy jsou:
• mechanická akutní střevní obstrukce
• selhání inter-intestinální anastomózy
• nesnášenlivost složek enterické směsi
• skládka "stagnace" na žaludeční sondě více než 1200 ml / dny
Charakteristika prostředí pro enterální výživu:
V současné době existují čtyři hlavní typy enterických směsí. Všechny se liší hustotou kalorií, osmolaritou, obsahem laktózy, počtem farmaceutických přísad. Standard kvality moderní enterosolventní směsi:
• Dostatečná kalorická hustota (ne méně než 1 kcal / ml)
• Laktóza bez laktózy
• Osmolarita ne více než 340 mosmolů
• Nízká viskozita pro trvalé vstřikování
• Nevyvolávejte nebezpečnou stimulaci střevní motility
Klasifikace moderních enterických směsí
1. Standardní isokalorní laktóza: t
Směsi suchého prášku: Nutricomp Standard, Nutrizone, Berlamin, Nutrien Standard (Osteo), Nutricomp Fiber, Nutricomp Intensive - vysoký protein.
Kapalné směsi připravené k použití: Nutrizone Standard, Nutricomp Liquid Standard, Nutrizon Energy, Nutricomp Liquid Energy (děti starší 3 let a dospělí).
2. Organicky specifické a speciální směsi: t
a Pro pacienty s diabetes mellitus (Diabetes Nutricomp, Glucerne atd.)
b. Pro pacienty s renální insuficiencí (Nutricomp Renal (dialyzovaní pacienti), Nutrien, Nephro) t
c. Pro pacienty s onemocněním gastrointestinálního traktu a / nebo dysbakteriózou (Nutricomp Fiber).
d. Pro pacienty s respiračním selháním (Pulmokare, Nutrien Pulmo).
e. Pro pacienty se selháním jater (Nutrien Gepa)
Enterální výživa - co to je? Výživové směsi pro pacienty v pooperačním období
Semi-elementární diety: (Nutrilon Pepti TSTs, Alfare, Peptamen, atd.)
4. Enterální perorální směsi (Nutridrink, Nutricomp Liquid Standard a Energy, Diabetes Nutricomp, Nutriccomp Renal, Nutricomp Fiber)
5. Moduly pro obohacení stravy přírodních produktů (Nutrikomp Protein Module, Nutrikomp Energy Module, MCT modul atd.)
Všechny tyto diety neobsahují laktózu. Právě s nimi je nutné začít včasnou enterální podporu pacientů v odděleních intenzivní péče a resuscitace.
Skupina enterálních diet obohacených prebiotiky dietní vlákniny (Nutricomp Feiber) vyžaduje zvláštní diskusi. V resuscitačních odděleních u kritických pacientů, kteří dostávají masivní antibiotickou terapii, bude většina standardních enterálních směsí nahrazena enterálními médii obohacenými o dietní vlákninu - jako je Fayber. To je způsobeno řadou zásadně příznivých ve srovnání se standardními dietními účinky, které poskytují enterální směsi obsahující dietní vlákninu-prebiotika:
• Normalizace motility žaludku, tlustého střeva a tenkého střeva
• Normalizace absorpce živin
• Zlepšení trofického tenkého střeva
• Stabilizace funkce bariéry intestinální trubice
• Regenerace epitelu tlustého střeva
• Bifidogenní účinek - normalizace střevní mikroflóry
• Snížení rychlosti absorpce glukózy
• Snížené hladiny cholesterolu a LDL v séru
První krok perorální nutriční podpory by měl být považován za metodu „obohacování přírodních produktů pomocí standardních modulů (bílkovin, sacharidů, tuků atd.)“. Nejčastěji používané moduly proteinů a energie (sacharidů). Současně, v běžných přírodních produktech - kaše, polévka, jogurt, mléko, džus, nápoje, bramborová kaše, dezerty - přidejte několik měřicích lžiček proteinového modulu nebo energetického modulu. Jako příklad lze uvést schéma obohacování pro běžnou mléčnou kaši (jogurt, džus atd.).
3 dávky Nutricomp Energy Module, založené na čistém maltodextrinu a 4 odměrky Nutricomp Protein Module, založené na mléčné bílkovině ve formě kaseinátu, se přidají do porce kaše (150 g). Když se to stane, je nutné další obohacení o 150 gramů. Kaše 9 g bílkovin a 57 kalorií. Taková technika je jednoduchá, pohodlná a snadno realizovatelná jak v ambulantním, tak v lůžkovém stadiu léčby pacientů, kteří potřebují další proteinovou a energetickou podporu. V současné době existují dvě hlavní varianty enterální výživy:
Krmení trubek (TUBE FEEDING) - zavedení enterálních směsí do sondy nebo stomie a SIP FEEDING - perorální požití enterické stravy přes trubičku v malých doušcích.
Koncept perorálního použití enterálních směsí spočívá v použití HYPERKOLORICKÝCH, HYPERNITROGENICKÝCH, NELACTICKÝCH, ADAPTOVANÝCH enterálních směsí v situacích, kdy pacient nepotřebuje sondu a udržuje (nebo obnovuje) schopnost samo-krmení ústy, avšak potřeba proteinových a energetických substrátů je vysoká díky nebo chirurgického traumatu. Nejdůležitější tato technika u pacientů, kteří podstoupili zákrok na orgánech gastrointestinálního traktu, ale nepotřebovali podávání zkumavek. Současně můžete začít užívat specializované diety bez laktózy ústy, a to od druhého dne po operaci.
Pravidla pro užívání hyperkalikální enterální diety 150-200 ml směsi, kterou pacient pije pomalu přes trubičku během dne mezi jídly.
Indikace pro použití perorální diety v chirurgii
• Prevence a korekce nedostatku proteinové energie
• Předoperační střevní příprava
• Přechod z výživy sondy na perorální dietu
• Výživa po gastrointestinální operaci
• Ortopedie a traumatologie po rozsáhlé operaci
• Popálení po vypálení sondy
• Septické stavy - rány a hnisavé procesy
• Maxilofaciální a plastická chirurgie
Hlavní změny v těle se zánětlivými onemocněními
Je známo, že zánět je přirozenou biologickou reakcí organismu na škodlivé činidlo. Skládá se z interakce makro- a mikroorganismů. S převažujícím vlivem mikroorganismů se vyvíjí hnisavý zánět, který se ve svém vývoji zobecňuje, prochází následujícími fázemi - infiltrací, abscesem, flegmonem, sepsí. V. I. Struchkov ve své době věnoval velkou pozornost úloze ochranných bílkovin v boji těla s infekcí. Exsudát ve své podstatě je směs proteinů, sacharidů, minerálních solí a dalších prvků, které stimulují a zajišťují přenos hnisavého zánětu do dalšího stupně a který makroorganismus ztrácí. V tomto ohledu, když se objeví zánět, změna metabolických procesů v těle. Zejména porušení výměny bílkovin, sacharidů a vody-elektrolytů. Vztah mezi frakcemi proteinů je narušen. Při rozsáhlých a dlouhotrvajících hnisavých procesech tělo ztrácí mnoho bílkovin v důsledku tvorby hnisu a jeho hojného exsudace, což při absenci vhodné stravy a infuzí vede k vyčerpání zásob bílkovin. Kachexie rány se vyvíjí.
Klinicky je kachexie rány vyjádřena jak obecnými, tak lokálními symptomy. Lokální příznaky jsou odrazem hypoproteinémie na hnisavém zaměření, které se projevuje pomalým hojením ran, pomalými granulacemi, hojným vylučováním hnisu a zhoršenou epitelizací. Laboratorní kachexie rány je založena na studiu krevního obrazu, stanovení celkového proteinu a diferenciaci proteinových frakcí, které mají zvláštní význam. Kritická hladina albuminu je 1,5 g / 100 mg krve rychlostí 3,5-5,5 / 100 mg. Se stavem hypovolemie a dehydratace může zvýšení viskozity vést k chybnému dojmu normální hladiny celkového proteinu v plazmě. Při substituční léčbě kachexie rány je třeba mít na paměti velký význam albuminu. Může to být jediný plazmatický protein, který slouží jako výchozí materiál pro syntézu proteinů ve tkáních. Ze všech plazmatických proteinů má albumin nejvýraznější vlastnost vázat vodu. Albumin má nepochybně nejlepší osmotický efekt.
Kachexie rány v určitém ohledu odpovídá konceptu „chronického šoku“, který při absenci vhodné léčby má vlnitý charakter. Chronický šok je pozorován u pacientů se sepse v různých stadiích průběhu a u pacientů s různými závažnými hnisavými chorobami místní povahy. Podobně jako u kachexie rány je charakterizována snížením tělesné hmotnosti pacienta, anémií, hypovolemií, hypoproteinemií a zvýšením množství intersticiální tekutiny. Při léčbě těchto projevů hnisavých komplikací zánětlivého procesu je třeba věnovat pozornost především aplikaci albuminu.
Data z klinického výzkumu o použití směsi Nutrikom Fiber pro zánětlivá onemocnění
Na základě výše uvedeného jsme se rozhodli studovat vliv nutriční podpůrné terapie, konkrétně použití a účinnost přípravku NUTRIKOMP Fiber, u pacientů s hnisavými zánětlivými onemocněními. Níže uvádíme naše klinická pozorování a závěry.
Všichni pacienti byli rozděleni do dvou skupin: hlavní a kontrolní.
Hlavní skupinu tvořilo 18 pacientů.
Kontrola - 21 pacientů.
Výběr skupin reprezentoval jak hlavní patologii, tak pohlaví a věkové složení (viz Tabulka 1). Nosoologické složení je uvedeno v tabulce 2.
Paraproktitida (ishiorektální, pelvikrektální)
Hnisavé pohony s artrotomií)
Abscesy s rozsáhlým poškozením
Krk a hlava Carbuncle
Pacienti, které jsme vyšetřili, byli rozděleni do skupin podle toho, jak byli prováděni v pooperačním období.
Experimentální skupina zahrnovala pacienty, kteří v pooperačním období kromě standardní terapie masivní masivní antibiotika, nesteroidní protizánětlivé léky, antihistaminika, antikoagulancia, angioprotektory, antioxidanty, vitamínová terapie, fyzioterapie, imobilizace, lokalizace procesů končetin, drenáž ran a lokální terapie - Enterální směs Nutricon Fiber, na rozdíl od pacientů v kontrolní skupině. Všichni pacienti navíc podstoupili identickou symptomatickou léčbu. Výpočet množství směsi, kterou pacienti obdrželi, byl proveden striktně individuálně.
Orální metoda výživy je fylogeneticky nejstarší, nejpřirozenější, nej fyziologičtější. To je nejvíce fyziologický protože práce maxillofaciální oblasti by měla být zvažována jako součást práce zažívacího traktu. Úloha orgánů této oblasti v komplexních procesech vitální aktivity organismu byla prokázána IP Pavlovem a jeho následovníky. V trávení jsou dvě vzájemně provázané fáze: reflexní a sekreční. V reflexní fázi hraje velkou roli nervový aparát maxilofaciální oblasti, který vnímá různé hmatové a bolestivé podráždění, vůni, chuť a dokonce i typ jídla. Vnímání vnějších podnětů nervovým aparátem ústní dutiny určitým způsobem upravuje práci slinných žláz, trávicích žláz žaludku a slinivky břišní. Akt žvýkání působí svůj vliv na motorickou funkci žaludku a střev a hraje významnou roli při stimulaci reflexní fáze sekrece žaludku a pankreatu, která je o to hojnější, čím kvalitnější je, tím více je akt žvýkání dokonalejší.
V maxilofaciální traumatu ztrácí řadu faktorů, zejména žvýkání, které mají pozitivní vliv na trávení. Jídlo vstupuje ústy, zůstává v něm co nejkratší dobu a přichází do styku s receptory ústní dutiny v omezené oblasti. Vůně a chuť jídla vařená na čelistní dietě je zachována, ale její obvyklý vzhled se zcela mění a to má značný význam pro reflexní fázi trávení. Mimoto neobvyklý vzhled takové potravy nevyvolává chuť pacienta.
A přesto, orální metoda výživy zůstává pro pacienty s traumatem obličeje a čelistí nejvíce fyziologických, protože v tomto případě je to práce tohoto konkrétního systému těla, který se vyvinul fylogeneticky jako zažívací.
Je třeba také připomenout, že orální výživa v traumatu na obličej a čelisti má obrovský psychologický význam, zejména pokud se pacient (zraněný) v krátkém období po úrazu přepne na samo-krmení. To, jak ukázala zkušenost Velké vlastenecké války, vštěpuje pacientovu důvěru v rychlé uzdravení, vyvolává v něm morálku, zapomíná na stav naprosté bezmocnosti, často vznikající v prvních hodinách a dnech po zranění.
Ve speciálních učebnicích začíná popis způsobu krmení, který tito pacienti začínají, pitnou mísou, kterou navrhl N. I. Pirogov během krymské války (1853 * - 1856), často neztrácí obvyklý způsob krmení z běžné lžíce.
Klinické zkušenosti ukazují, že mnoho pacientů s maxilofaciálním traumatem, a to i poté, co jim byla poskytnuta specializovaná pomoc s překrytím zubních dlah a maxilární trakce a fixace fragmentů, může odebírat tekuté jídlo z běžné lžíce, pokud je alespoň malá vada chrupu. extrahovaný zub. A to je pozorováno poměrně často. Pokud pacient zachoval sání, jíst jídlo, pak může dobře jíst tekutinu.
jídlo s pravidelnou lžící. To má psychologický význam, protože pitná voda, jakkoliv to může být vhodné, je pro pacienta neobvyklým předmětem.
Nepodáváme popis krmení lžící, protože se v podstatě neliší od toho, když se používá zdravý člověk. Úkolem sestry v tomto případě je krmit takového pacienta v prvních dnech po poranění, protože pacienti, kteří trpí bolestí při krmení, se omezují na potravu na úkor vlastního zdraví. Později, 3–4 dny po poranění, se mohou zcela zbavit pomoci zdravotnického personálu. V případech, kdy je použití lžíce nemožné (nejčastěji u mladých plnohodnotných jedinců), se krmení provádí pomocí pitné nádoby vybavené pryžovou nebo polyvinylovou drenážní trubkou o délce 20-25 cm, namontovanou na výtoku (obr. 2).
2. Vlastní krmení pacienta pomocí pitné nádoby.
I přes zdánlivou jednoduchost krmení s pijanem je v prvních dnech po úrazu odpovědný a časově náročný postup. Zdravotnický personál (zdravotní sestra, zdravotní sestra) by měl být v této technice zdatný, a to nejen proto, že v prvních dnech by měl tento postup provádět, ale také co nejrychleji učit pacienta a tím urychlit překonání nejistoty ohledně vlastní výživy, která je zvláště výrazná. zpočátku.
Nejdříve je třeba pacienta inspirovat, že tento způsob krmení je dočasný, a později, jak se zotavuje, bude jíst stejně volně jako před zraněním. Nejčastější chybou, kterou zdravotnický personál dělá, je, že před krmením ve skutečnosti nevysvětlují, jak léčit příjem vody nalitím do úst něco, co je příliš velké, pak příliš málo jídla. V prvním případě je dovoleno přetečení ústní dutiny s jídlem, pacient se zadusí, kašle, z toho pocítí silnou bolest. Příliš malý příjem potravy v ústech ho nutí k silnějším stahům svalů, které se účastní při polykání, zejména svalů hltanu a dna úst, což je také spojeno s významnou bolestí. Nakonec pacient hledá důvod, proč omezit krmení.
Klinická pozorování ukazují, že intenzita bolesti při polykání potravy do značné míry závisí na konzistenci potravy: hustší jídlo obvykle způsobuje menší bolest než tekutý, a nejbolestivější je polykání vody, čaje, protože v tomto případě dochází k reflexně silnější svalové kontrakci hltanu
Stejné reflexní kontrakce svalů při polykání způsobují, že pevné částice potravin uvíznou v záhybech ústní sliznice a vestibulu v mezizubních prostorech. Proto je nutné požadovat, aby kuchaři důkladně otírali potraviny na obrazovkách.
Způsob krmení s pomocí pijáka je následující: pacientovi v posteli je dána poloha sezení nebo polosezení.
Enterální výživa
Pouze těžké pacientky jsou nakrmeny vleže a zvedají hlavy na polštář. Zdravotní sestra nebo zdravotní sestra, dobře vyškolená v krmení, si vybere nejpohodlnější pozici vpravo nebo vlevo od lůžka. Tělo a hrudník jsou pokryty zástěrou z olejové vaty, která chrání spodní prádlo a ložní prádlo před kontaminací nebo zvlhčením potravin.
Správně vařené jídlo se nalije do misky s gumovou trubičkou připojenou k nosu. Kojící matka si pije, navrhuje otevřít ústa a konec pryžové trubice co nejdále ke kořeni jazyka. Aby nedošlo k předčasnému přelití potravin do úst, měla by se nádoba držet pod bradou. Pak ošetřovatelka upne prstenec do středu gumové trubice a zvedne koryto tak, že je nad mezerou v ústech. Opatrně otevřete prsty, které drží trubici, nalejte do úst optimální množství potravy (asi 8-10 ml), což je nezbytné pro plné hrdlo. Poté se trubice znovu stiskne prsty, pacientovi se nabídne, aby spolkl jídlo a udělal 1-2 inhalace a výdechy. Pak se stejným způsobem opakuje zavedení potravin (obr. 3). Střídající se polykavé pohyby s dýchacími pauzami tak krmí všechny potraviny, takže je neuspěchaně.
3. Krmení pacienta pomocí pitné nádoby za účasti zdravotní sestry,
Častěji je však v případě poškození čelistí doplněna specializovaná asistence ucpáváním ušních pneumatik s intermaxilární fixací a protahováním pomocí gumových kroužků a někdy s intermaxilární vazbou. V tomto případě není možné otevření úst a zavedení gumové trubice. Pro zavedení pryžové trubice do dutiny ústní je proto primárně použita vada chrupu, která je přítomna ve spojení s dříve vyjmutými zuby. Pokud taková vada v chrupu chybí, použijte pro zavedení potravin „za molárním prostorem“. S uzavřenými čelistmi za posledním spodním a horním stolem je přirozená mezera dostatečná pro průchod tekutých potravin. V tomto případě bude technika krmení následující: použijte špachtle Buyalskiy nebo špachtle k posunu líce stranou a jemně zasuňte konec trubice v předvečer úst, po které se postoupí do posadymolar prostoru. Současně je nutné zajistit, aby konec zkumavky nespočíval na sliznici. Hlava by měla být mírně nakloněna dozadu. Po zavedení části tekuté potravy vstupuje skrz štěrbinu do kořene jazyka. Aby se urychlil přechod potravy do kořene jazyka, musí být pacientovi sděleno, aby ho vysál. Kaučuková trubice se svým koncem se tak pohybuje pouze k přirozené štěrbině undermolar prostoru a není vložena do štěrbiny, jak je napsáno v některých příručkách. To je prakticky nemožné, a to není nutné.
Je nutné krmit bez spěchu, s pauzami (0,5 - 1 min), vytrvale a trpělivě krmit celou porci, kdykoli je to možné, pokaždé přesvědčit pacienta o nutnosti úplné konzumace stravy.
V budoucnu si pacienti obvykle zvyknou na způsob takového krmení a po několika dnech se začnou živit bez jakékoli pomoci. Sestra je však v tomto případě povinna přísně kontrolovat úplné užívání předepsané části potraviny.
Rekonvalescenti, kteří již dobře znají metodu takového krmení, mohou pod vedením a kontrolou sestry vyškolit další pacienty, kteří dosud nezvládli metodu vlastního stravování. To značně uvolňuje zdravotnický personál a uvolňuje čas na provádění dalších postupů.
Během krmení s pomocí podavače by měl neustále sledovat teplotu jídla, která by neměla být nižší než 45 - 50 °. Pokud je potravina příliš hustá, měla by být zředěna ohřátým vývarem, mlékem nebo převařenou vodou.
Po krmení by měl být žlab a gumová trubice důkladně opláchnuty, převařeny a vráceny pacientovi, aby je mohl použít k pití.
Enterální cesta podávání léků
Enterální cesta podávání léčiv - přes gastrointestinální trakt (GIT).
Perorální (ústní) cesta podání je nejjednodušší a nejbezpečnější, nejběžnější. Při požití se léčivé látky vstřebávají převážně v tenkém střevě, přes systém portální žíly do jater, kde je možná jejich inaktivace, a pak do celkového krevního oběhu. Terapeutická hladina léčiva v krvi je dosažena 30-90 minut po jeho užití a trvá 4-6 hodin, v závislosti na vlastnostech účinné složky a složení léčiva.
Při perorálním podání léků má velký význam jejich vztah k příjmu potravy. Léky užívané nalačno se obvykle vstřebávají rychleji než lék po jídle. Většina léků doporučuje užívat 1 / 2-1 h před jídlem, aby byly méně zničeny enzymy trávicích šťáv a lépe vstřebávány v zažívacím traktu. Léky, které dráždí sliznici (obsahující železo, kyselinu acetylsalicylovou, roztok chloridu vápenatého atd.), Se podávají po jídle. Pacientům by měly být během jídla podávány enzymové přípravky, které zlepšují procesy trávení (slavnostní, přirozená žaludeční šťáva atd.). Někdy, aby se snížilo podráždění žaludeční sliznice, se některé léky omývají mlékem nebo želé.
Při podávání pacientům tetracyklinových přípravků je třeba připomenout, že mléčné výrobky a některé léky obsahující soli železa, vápníku, hořčíku atd. Tvoří s nimi nerozpustné (neabsorbovatelné) sloučeniny.
Výhody perorálního podání: t
- možnost zavedení různých dávkových forem - prášků, tablet, pilulek, dražé, odvarů, směsí, tinktur, extraktů, tinktur atd.;
- jednoduchost a dostupnost metody:
- metoda nevyžaduje dodržení sterility.
Nevýhody orální cesty:
- pomalá a neúplná absorpce v zažívacím traktu;
- částečná inaktivace léčiv v játrech;
- závislost účinku léku na věku, stavu těla, individuální citlivosti a přítomnosti průvodních onemocnění.
Pro spolknutí pilulky (dražé, kapsle, pilulky) ji pacient položí na kořen jazyka a vypije vodou. Některé tablety lze předžvýkat (s výjimkou tablet obsahujících železo). Tablety, tobolky, pilulky jsou užívány beze změny.
Směsi pro enterální výživu v dietetice
Prášek může být nalit do kořene pacienta a nechán pít vodou nebo předředěný vodou.
Sublingvální (sublingvální) způsob podání - užití léků pod jazykem; jsou dobře vstřebávány, vstupují do krve, obcházejí játra, nejsou ničeny trávicími enzymy.
Sublingvální použití je poměrně vzácné, protože sací plocha této oblasti je malá.
Proto jsou "pod jazyk" předepisovány pouze velmi účinné látky, které jsou používány v malých množstvích a jsou určeny pro vlastní podávání v nouzových situacích (např. Nitroglycerin v koncentraci 0,0005 g, validol 0,06 g), stejně jako některé hormonální léky.
Rektální cesta podání rekta. Rektálně podáván jako tekutý lék (odvar, roztoky, hlen) a svíčky. V tomto případě mají léčivé látky na těle jak resorpční účinek, jsou absorbovány do krve hemoroidními žilkami a lokálně - na sliznici konečníku. Obecně platí, že pokud jsou podávány rektálně, léky jsou špatně absorbovány, a proto by měl být tento způsob podávání s cílem získat systémové účinky aplikován pouze jako alternativa.
Poznámka Před zavedením léků do konečníku by měl být očistný klystýr!
Zavedení čípků (čípků) do konečníku
Připravte se: svíčky, tekuté vazelíny.
Zákon:
- Položte pacienta na levou stranu s nohama ohnutým na kolenou a vedeným do žaludku;
- otevřete obal a vyjměte svíčku;
- levou rukou pohněte hýždě od sebe, namažte oblast konečníku tekutou vazelínou;
- Pravou rukou zasuňte úzký konec celé svíčky do řiti přes vnější svěrač konečníku.
Zavedení tekutých léků
Kapalná forma léčiva se vstřikuje do konečníku ve formě léčivých klystýrů. Léčivé látky resorpční akce vstupují do krve, obcházejí játra, a proto nejsou zničeny. Vzhledem k nedostatku enzymů v konečníku se nerozkládají. Léčivé látky proteinové, tukové a polysacharidové povahy nejsou absorbovány z konečníku a do krve, takže jsou předepisovány pouze pro lokální účinky ve formě léčivých mikroklystrů.
Ve spodní části tlustého střeva je absorbována pouze voda, izotonický roztok chloridu sodného, roztok glukózy a některé aminokyseliny. Proto jsou tyto látky pro resorpční působení na tělo podávány ve formě kapek.
Rektální cesta podávání léčiva se používá v případech, kdy perorální podání není možné nebo nepraktické (zvracení, zhoršení polykání, bezvědomí pacientů, léze žaludeční sliznice atd.) Nebo pokud je nutná lokální expozice.
Hypotrofie je nejčastěji pozorována u malých dětí s vážnými poruchami příjmu potravy: nedostatečný příjem základních živin, zejména bílkovin, s nízkokalorickou dietou, s poruchami v poměru složek potravin a také v důsledku minulých nemocí as řadou vrozených faktorů.
U starších dětí předškolního věku je nízká tělesná hmotnost u dětí nejčastěji důsledkem nemocí spojených s přetrvávající anorexií.
Enterální výživa
V případě hypotrofie by výživa dítěte měla plně pokrývat jeho potřebu základních živin a zároveň odpovídat jeho fyziologickým schopnostem.
Je důležité, aby malé děti včas poskytly všechny druhy doplňkových potravin. Je nutné systematicky provádět energetické výpočty a provádět v nich nezbytnou kvalitativní korekci.
Ve výživě dětí, a to jak v raném, tak i starším věku, jsou produkty bohaté na vysoce kvalitní bílkoviny široce používány: mléko, kefír, tvaroh, maso, ryby, vejce, sýr.
Často u dětí s podvýživou dochází k poklesu chuti k jídlu. V takových případech dítě snižuje objem jednotlivých jídel. Pro vstup nejcennějších produktů v menším objemu používají koncentrovanější výživu. Pro děti s hypotrofií se připravují speciální pokrmy s vysokým obsahem masa, vajec, tvarohu (např. Kastrol se vyrábí s dvojnásobným množstvím tvarohu, vajec). Je důležité zahrnout do své stravy potraviny a pokrmy, které zlepšují separaci trávicích šťáv, a tím zvyšují chuť k jídlu: silný vývar (v malých množstvích), saláty ze syrové zeleniny a zelí, okurka okurka, sleď. Používají také nový dietní výrobek „Protein Enpit“, který obsahuje zvýšené množství vysoce kvalitních mléčných bílkovin obohacených vitamíny a minerály.
„Protein Enpit“ je nový dietní přípravek pro enterální výživu, vyvinutý Institutem výživy Akademie lékařských věd, který se vyznačuje vysokým obsahem vysoce kvalitních proteinů, obohacených esenciálními mastnými kyselinami, vitaminy rozpustnými ve vodě a tukem, preparáty železa. Inpit se připravuje na bázi sušeného mléka a rozpustné mléčné bílkoviny. Skládá se z fyziologicky aktivní přísady ve formě kyseliny citrónové, která zajišťuje optimální absorpci a absorpci vápenatých solí. Biologická hodnota kazetsity je také určena tím, že obsahuje nejdůležitější minerální látky (draslík, sodík, vápník, fosfor) v poměru, který zajišťuje jejich nejlepší absorpci.
Tukové složení produktu je reprezentováno mlékem a rostlinnými tuky v poměru 75:25, což zajišťuje nezbytný obsah polynenasycených mastných kyselin a vysoký stupeň stravitelnosti tuků.
Sacharidové složení "Protein Enpita" se vyznačuje nízkým obsahem laktózy, která zabraňuje rozvoji alergických reakcí u dětí trpících přecitlivělostí na tento sacharid.
"Protein enpit" je široce používán pro dietní výživu dětí trpících sníženou chuť k jídlu, podváhu. Jeho použití je velmi pohodlné, protože umožňuje snadno vypočítat potřebné množství bílkovin v dietě dítěte a dát toto množství v malém množství jídla nebo ve formě pití.
"Enpit protein" je jemný bílý prášek, je snadno obnovitelný, používá se ve formě nápoje (15-20%), stejně jako pro přísady do různých jídel.
Chcete-li připravit nápoj z proteinu Enpita, vezměte si odpovídající množství prášku (15 g nebo 20 g na 100 ml vody), zřeďte ho v malém množství teplé vody, míchejte, dokud kousky nezmizí, přidejte zbývající množství vody a přiveďte do varu za stálého míchání. Po ochlazení na 36-38 ° C je nápoj připraven k pití. Hotový výrobek může být uložen v chladničce na jeden den.
Pro aditiva při přípravě různých pokrmů (polévky, kaše, bramborová kaše) se požadované množství prášku ředí v malém množství vody, míchá se, dokud hrudky nezmizí a přidají se do misky před koncem přípravy.
Kromě "Protein Enpita", pro korekci výživy dětí s podvýživou, můžete použít "Enpit skim", který má nízký obsah tuku s vysokým obsahem bílkovin. "Enpit skim" je určen dětem, které jsou špatně snášeny. „Enpit bez tuku“ se také používá jako nápoj (15%) nebo jako přísada do různých jídel. Způsob vaření je stejný jako "protein enpita".
Ve výživě dětí s podvýživou mají velký význam různé pokrmy, dobrý vkus a krásný design. To vše musí být vzato v úvahu při organizaci krmení dětí v předškolním zařízení a při provádění zdravotně-výchovné práce s rodiči.
Výživa dětí, které zažily akutní onemocnění a jsou často nemocné >>>>
Enterální výživové směsi
Výběr směsi pro enterální výživu závisí na řadě faktorů. Všimněte si, že vysoce kvalitní enterální směs by měla:
- mají dostatečnou hustotu energie (nejméně 1 kcal / ml);
- neobsahuje laktózu a lepek;
- mají nízkou osmolaritu (ne více než 300–340 mosm / l);
- mají nízkou viskozitu;
- nezpůsobují nadměrnou stimulaci střevní motility;
- obsahovat dostatečné údaje o složení a výrobci směsi živin, jakož i údaje o přítomnosti genetické modifikace živin (bílkovin) [Kostyuchenko, A. L. a kol., 1996].
V současné době se nepoužívají pro enterální výživu směsi připravené z přírodních produktů nebo doporučené pro kojeneckou výživu vzhledem k jejich nerovnováze a nedostatečnosti potřebám dospělých pacientů. V předchozích letech byly pro tyto účely použity snídaně Spasokukotsky a směs sond vyvinutá profesorem E. P. Kurapovem (1974).
V současné době jsou pro EP tyto typy směsí (tab. 14.1):
2. Semi-elementové směsi.
3. Modulární směsi.
4. Směsi směrových činností.
Druhy směsí pro enterální výživu
Standardní směsi - obsahují všechny potřebné makro a mikroživiny v souladu s každodenními potřebami organismu. Proteiny jsou obsaženy v celé, nehydrolyzované formě (mlékárna, sója). Tuky jsou reprezentovány rostlinnými oleji (slunečnice, sója, kukuřice atd.). Sacharidy - ve formě maltodextrinů (škrobové hydrolyzáty).
Standardní směsi se používají ve většině klinických situací, kde existují indikace pro enterální výživu, s výjimkou výrazných poruch zažívání a vstřebávání živin, jakož i orgánové patologie (jaterní, ledvinové atd.).
Semi-elementové směsi jsou také plně vyvážené živiny, ve kterých jsou proteiny reprezentovány jako peptidy a aminokyseliny (proteinové hydrolyzáty). Předepisují se pro výrazné poruchy trávicí a absorpční funkce (malabsorpce, průjem), a to i v časném pooperačním období.
V naší zemi používáme poloprvkové směsi Nutrien Elemental a Peptamen.
Modulové směsi obsahují pouze jednu ze živin (protein, tuk) nebo jednotlivé aminokyseliny (glutamin), regulátory metabolismu (L-karnitin). Používají se jako doplněk stravy umělé nebo konvenční terapeutické výživy.
Proteinové moduly (proteinové hydrolyzáty) jsou zaměřeny na zvýšení proteinové kvóty v denní stravě a jsou používány při zvyšování potřeb proteinů nebo ztráty proteinů. Energetický modul (složený z maltodextrinu) umožňuje zvýšit energetickou hodnotu stravy.
Modul triglyceridů se středně dlouhým řetězcem (MCT - triglyceridy se středním řetězcem) obsahuje mastné kyseliny se 6 až 12 atomy uhlíku (kapro, capryl, atd.), Které jsou absorbovány bez účasti lipázy a žlučových kyselin a jsou absorbovány v tenkém střevě do krve portální žíly, ale ne do lymfy. Tento modul je určen k porušení trávení, absorpce a absorpce tuku.
Modul L-karnitinu přispívá k oxidaci tuků v mitochondriích buněk. V normálním jídle obsahuje karnitin pouze masné výrobky. Je předepsán pro vyčerpání jakéhokoli původu, během těhotenství a kojení, na pozadí vykládky a vegetariánské stravy ve sportovní výživě.
Modulové směsi mohou být použity k obohacení běžné orální dávky a mohou být přidány do biopotravin (obiloviny, polévky atd.)
Směsi směrových účinků se vytvářejí tak, aby se korigovaly metabolické poruchy typické pro tuto patologii (jaterní, renální, respirační selhání, poruchy imunity, diabetes mellitus).
Při poruše jater (selhání jater, encefalopatie) jsou směsi přiřazeny modifikované proteinové složky, což zvyšuje obsah aminokyselin s rozvětveným řetězcem (valin, isoleucin, leucin) a snižuje obsah aromatických aminokyselin (fenylalanin, tyrosin, tryptofan) a methionin.
V naší zemi se používají směsi jater pro EP Nutrien Gepa a Gepamin.
V případech poruchy funkce ledvin (akutní nebo chronické selhání ledvin) jsou předepsány směsi s modifikovanou proteinovou složkou, reprezentovanou zejména esenciálními aminokyselinami a histidinem, a sníženým obsahem draslíku, sodíku, chloridů, fosforu a vitamínu D.
V Rusku se používají směsi pro EPC renálních pacientů Nutricomp ADN Renal, Nutrien Nefro, Renamin.
Při respiračním selhání se směsí přidává zvýšení podílu tuku a snížení podílu uhlohydrátů, přičemž do složení antioxidantů patří vitamíny E a C, p-karoten, selen a taurin.
U nás je enterální směs pro pacienty s respiračním selháním "Nutrien Pulmo".
V případech poruch imunity, hrozby infekce nebo sepse jsou předepisovány směsi s vysokým obsahem glutaminu, argininu, kyseliny ribonukleové, u-3 mastných kyselin, L-karnitinu.
První imuno-orientovaná směs pro EF byla „Impact“ (Švýcarsko). Rusko používá směs "Nutrien Immun" a "Stresson."
Při diabetu a hyperglykemických stavech jsou předepsány směsi obsahující fruktózu, pektin a mikrokrystalickou celulózu.
V Rusku se používá směs "Nutricom ADN diabetes", "Nutrien Diabetes", "Diazon".
Pro další výživu těhotných a kojících žen se používají směsi, které obsahují nezbytné farmaceutické složky pro matku i plod, včetně růstových faktorů (taurin, cholin, karnitin, inositol).
V Rusku, Dumil Mama Plus, Dumil Mama, Femilak, Enfa Mama se používají pro další EP těhotných a kojících žen.
V současné době se na ruském trhu prezentuje řada enterálních směsí lišících se hustotou energie, osmolaritou a obsahem farmaceutických složek (tabulky 14.2, 14.3, 14.4).